（表面） 特定医療費支給認定（変更認定）申請書 申 請 の 区 分 □新規 □更新 医療受給者証の □変更 受 給 者 番 号 フリガナ 氏 受 診 男 性 ・ 別 名 生 年 月 日 明･大 齢 女 年 歳 〒 昭･平 年 月 日 電 話 居 住 地 番 号 者 加入医療 保 険 保険者名 保険種別 □協会けんぽ □国保 □健組 □後期高齢 □共済 被保険者証 □国組 記号・番号 フリガナ 保 氏 受診者と の 続 柄 名 護 者 居 住 地 〒 電話番号 申請に係る指 定難病の病名 自己負担上限 □ 人工呼吸器等装着 □ 高額かつ長期 月 額 の 特 例 □ 軽症者特例 □ 重症患者認定 医 療 機 関 名 所 在 地 希望する指定 医 療 機 関 添付した診断書（臨床調査個人票）を厚生労働省による難病に関する研究のため、県から同省に 診断書（臨床調査 個人票）の提供に 提供することについて ついての同意 □ 同意する。 □ 同意しない。 支給認定（支給認定の変更の認定）を受けたいので、難病の患者に対する医療等に関する法律第６条第１項（第１０ 条第１項）の規定により、上記のとおり申請します。 収受印（県記入欄） 申 請 者 氏 名 印 （受診者又は保護者） 年 月 日 青森県知事 殿 私は、この申請に係る書類の提出及び受領に関する権限を次の代理人に委任します。 申請者 申請の 手続の 委 任 氏 代理人氏名 名 印 （申請者との関係） 〒 代理人住所 階層区分（県記入欄） （電話） 一般 ・ 経過措置 自己負担上限月額の特例（県記入欄） 生保 ・ 人工呼吸器等装着 低１ ・ ・ 低２ 高額かつ長期 （裏面も記入してください。） ・ ・ 一般１ ・ 軽症者特例 一般２ ・ ・ 上位 重症患者認定 （裏面） 世帯調書 氏 指定難病又は小児慢性特定疾病の医療 受診者と 名 医療保険の種別 の 続 柄 本人 （申請中の者は、その旨を記載すること。） □協会けんぽ □国保 □国保 ２ □健組 □後期高齢 □協会けんぽ □国保 □健組 □後期高齢 □協会けんぽ □国保 □健組 □後期高齢 □協会けんぽ □国保 □健組 □後期高齢 □協会けんぽ □国保 □健組 □後期高齢 □協会けんぽ 注１ 費助成を受けている場合の受給者番号 □健組 □後期高齢 □共済 □ 難 □国組 □ 小 □共済 □ 難 □国組 □ 小 □共済 □ 難 □国組 □ 小 □共済 □ 難 □国組 □ 小 □共済 □ 難 □国組 □ 小 □共済 □ 難 □国組 □ 小 該当する□には、レ印を記入すること。 「更新」とは、支給認定を受けたことがある受診者又は保護者が、当該支給認定に係る指定難病と同一の指定難病 について、当該支給認定の有効期間中に再度支給認定を申請する場合をいう。 ３ 「受診者」とは、指定難病の患者をいう。 ４ 「保護者」の欄は、受診者の保護者が申請を行う場合に記入すること。 ５ 「医療受給者証の受給者番号」の欄は、更新又は変更の申請の場合に記入すること。 ６ 「自己負担上限月額の特例」の欄については、次により、該当する□にレ印を記入すること。 イ 「人工呼吸器等装着」 受診者が「人工呼吸器その他の生命の維持に欠くことができない装置を装着しているこ とについて特別の配慮を必要とする者」として、次の①及び②の両方の要件を満たす者で ある場合 ロ 「高額かつ長期」 ① 継続して常時生命維持管理装置を装着する必要がある者であること。 ② 日常生活動作が著しく制限されている者であること。 受診者が「費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者」として、指定難 病に係る月ごとの医療費総額が５万円を超える月が年間６回以上ある者である場合 ハ 「軽症者特例」 受診者が軽症者で、指定難病に係る月ごとの医療費総額が３３，３３０円を超える月が年間３ 回以上あるものである場合又はそれに準ずるものとして厚生労働大臣が定める場合 ニ ７ 「重症患者認定」 特定疾患治療研究事業の重症患者に相当するものである場合 「世帯調書」の欄には、住民票上の世帯員全員と、住民票上の世帯が別であっても受診者と同じ医療保険に加入す る者を記載すること。 ８ 「申請の手続の委任」の欄は、支給認定（支給認定の変更の認定）の申請に係る書類の提出及び受領に関する権限 を委任する場合に記載すること。 ９ 変更の申請の場合は、 「受診者」及び「保護者」の欄に記入するほか、変更となる事項の欄に変更後の内容を記入す ること。 10 申請者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 11 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
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