健診意向調査 兼 町ぐるみ健診申込書 【記入要項】 ・お名前が記載されている方、それぞれの健診状況についてお答えください。 ・町ぐるみ健診の受診を希望される方は、「申込みをする」欄に○、希望 されない方は、「申し込まない理由」のうち、いずれかを選んで、該当す る欄に○を記入してください。 （肝炎ウイルス検診、前立腺検診、胃のABC検診については、申し込みす る方のみ○を記入してください。） ・対象外で受診できない項目は回答らんに×を入れています。 隣保 集落 電話番号 ◎ 『平成27年度町ぐるみ健診について』 のご案内』 をご確認のうえ、お申し込みください。 ◎ 『健診意向調査』も兼ねておりますので、 町ぐるみ健診を受ける、受けないにかかわ らず、添付の封筒に入れ提出してください。 ◎ ※ご協力ありがとうございます ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏名 福崎 太郎 1234567890 （ 男 ・ 女 ） 大正・昭和・平成 日( 歳) 大正・昭和・平成 月 日( 歳) 大正・昭和・平成 月 日( 歳) 大正・昭和・平成 月 日( 歳) 大正・昭和・平成 月 日( 申し込まない理由 申し込まない理由 申し込まない理由 人職 間場 ド健 ッ診 ク・ を 受 け る 人職 間場 ド健 ッ診 ク・ を 受 け る 人職 間場 ド健 ッ診 ク・ を 受 け る 人職 間場 ド健 ッ診 ク・ を 受 け る 人職 間場 ド健 ッ診 ク・ を 受 け る 申 し 込 み す る か か り つ け 医 で 受 け る そ の 他 申 し 込 み す る か か り つ け 医 で 受 け る そ の 他 申 し 込 み す る か か り つ け 医 で 受 け る そ の 他 申 し 込 み す る か か り つ け 医 で 受 け る 子宮頸がん そ の 他 申 し 込 み す る か か り つ け 医 で 受 け る そ の 他 歯 科 申 し 込 み す る 申 し 込 み す る 申 し 込 み す る 申 し 込 み す る 申 し 込 み す る 2.後期高齢 3.その他 2.後期高齢 3.その他 2.後期高齢 3.その他 2.後期高齢 3.その他 1.福崎町国保 （ 男 ・ 女 ） 年 申し込まない理由 受妊 そ 診娠 の で中 他 き・ なね いた き り 等 で 乳がん 1.福崎町国保 （ 男 ・ 女 ） 年 申し込まない理由 長施 期設 入入 院所 中・ ・ 町 外 在 住 特定基本 骨 粗 鬆 症 1.福崎町国保 （ 男 ・ 女 ） 年 申し込まない理由 か か り つ け 医 で 受 け る 大腸がん 胃 の Ａ Ｂ Ｃ 1.福崎町国保 （ 男 ・ 女 ） 年 胃がん 前 立 腺 1.福崎町国保 32 年 8月23日( 58 歳) 月 申 し 込 み す る 人職 間場 ド︵ ッ学 ク校 を︶ 受健 け診 る・ 肺がん 肝 炎 保険の種類 大正・昭和・平成 年 申し込みをされる方のみ○を記入 申し込まない理由の記載は不要 電話番号は必ずご記入ください。 健（検）診 名 健診対象数把握等、保健事業推進のための資料とします。 申し込まない 場合も、提出して ください！ 2.後期高齢 3.その他 1.福崎町国保 歳) （ 男 ・ 女 ） 2.後期高齢 3.その他 ◎ ※年齢基準日： 平成28年 4月 1日 1 ／ 1 個人情報は、厳重に管理し、目的以外に使用しません。
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