勤務先・住所等変更届 - SQUARE

ＦＡＸ送付先：０３－３８１３－４１０７　日本性感染症学会事務局行き
（郵送にても可）
［個人情報保護］
勤務先・住所等　変更届
（会員登録台帳更新用）
変更事項（□勤務先, □自宅, □氏名, □その他）
会員番号
送信日　２０１５年　月　日
一般社団法人日本性感染症学会　理事長　荒川創一殿（事務局記載欄：処理日　２０１５年　月　日）
〒113-0034　東京都文京区湯島２－３１－６　堀井ビル３F
私は、上記変更事項があるので、新しい会員登録台帳に記載して届けをいたします。＊
(できるだけすべての項目に記入してください。氏名欄のみは自筆で、楷書でお願いします。)
（旧氏名）
（フリガナ）
現在の学会の役職
氏　名
（ここは必ず自筆のこと）
所属機関・部署
（新勤務先・学校など）
〔省略せずに正式の表示を〕
役職（肩書き）
所属機関住所
（新勤務先）
（事務局からの連絡に使
用させていただくことがあ
ります。）
〒
電話：
FAX：
E-mail：
〒
自宅住所
（新住所）
（自宅欄記載事項は、ご了解
なしに公表しません）
資
格
及び職種
(✔をお付け下さい）
主たる専攻科目
(✔をお付け下さい）
学会誌等送付先
(原則は所属機関ですが、
一方をお選び下さい）
認定医・認定士
□申請の予定なし
紹介者
(記憶があれば）
電話：
FAX：
E-mail：
1.医師　2.産業医　3.歯科医師　4.教育者 5.研究者　6.医薬情報担当者(MR)　7.薬剤師 8.保健師　9.助産師 10.看護師　11.臨床検査技師
12.その他(
)　★資格取得（西暦）　年
1.産婦人科　2.泌尿器科　3.皮膚科　4.内科　5.その他の臨床科（）
6.基礎医学（　） 7.保健/看護/助産・検査関係　8．教育関係
9.その他(　)　★専門職資格　取得（西暦）　年
□ 所属機関　・　□自宅
□ 取得済み　□申請中　□検討中
(在席３年以上の会員は申請資格あり→ＨＰ参照）
所属支部 □自宅の所在地による
(原則は、勤務先の所在地により下記支部の所属となりますが、ご都合の
ある場合には自宅の所在地に指定が出来ます。）
□北海道支部　□東北支部
□関東甲信越支部
□北陸支部（富山・石川・福井）
□東海支部（静岡、愛知、岐阜、三重）
□関西支部（滋賀・京都・大阪・兵庫・奈良・和歌山）
□中国四国支部　□九州沖縄支部
・ご自宅の住所・電話番号等の記入をお忘れなく。学会誌など郵便は、原則として所属機関の方にお送りしますが、特に
自宅への配達を希望される場合には、「学会誌等送付先」欄で、ご指定下さい。
・現在、冊子の会員名簿は発行しておりません。他の学会に倣い、学会ＨＰに支部の県別に会員のご氏名掲載を計画中です。
・勤務先・ご自宅の住所等変更の折は必ず上記までFAX、郵便等の文書にてご連絡をお願いします。
・年会費は滞りのないようにお願いします。銀行振込は下記取引銀行口座に先に４ケタの会員番号を入力し、次にお名前を入力願います。
みずほ銀行・本郷支店　普通　２９３９２６８名義　一般社団法人日本性感染症学会　〔シヤ）ニホンセイカンセンシヨウガツカイ〕
＊　この新台帳は、現在、事務局にある古い会員台帳とは記載事項が異なりますので、この新方式でご提出願います。
郵便またはＦＡＸで送信して下さい（終日受付可）。職員以外は取り扱いません。E-メールでの送信は、同一内容を下記に。
[email protected]

Download Report