ＦＡＸ送付先：０３－３８１３－４１０７　日本性感染症学会事務局行き（郵送にても可）入　会　申　込　用　紙 ※事務局記入欄 (　兼　会員登録台帳　）会員番号発送日　２０１５年　月　日入会申込み一般社団法人日本性感染症学会　理事長　荒川創一殿（事務局記載欄：入会日　２０１５年　月　日）〒113-0034　東京都文京区湯島２－３１－６　堀井ビル３F 私は日本性感染症学会に入会いたしたく、申し込みます。年会費納入の郵便振替用紙をお送りください。 (すべての項目に記入が必要です。氏名欄のみは自筆で、楷書でお願いします。) （フリガナ）氏　名（ここは必ず自筆のこと）所属機関・部署（勤務先・学校など）〔省略せずに正式の表示を〕役職（肩書き）〒所属機関住所電話： FAX： E-mail：〒自宅住所（ご了解なしに公表しません）電話： FAX： E-mail：生年月日・性別西暦　年　月　日　生まれ　男　・　女出身校〔大学等〕年　月卒業〔大学院〕年　月修了西暦〔省略せずに正式の表示を〕資格及び職種 (✔をお付け下さい）主たる専攻科目 (✔をお付け下さい） 1.医師　2.産業医　3.歯科医師　4.教育者 5.研究者　6.医薬情報担当者(MR)　7.薬剤師 8.保健師　9.助産師 10.看護師　11.臨床検査技師 12.その他( )　★資格取得（西暦）　年 1.産婦人科　2.泌尿器科　3.皮膚科　4.内科　5.その他の臨床科（） 6.基礎医学（　） 7.保健/看護/助産・検査関係　8．教育関係 9.その他(　)　★専門職資格　取得（西暦）　年学会誌等送付先 (原則は所属機関ですが、一方をお選び下さい） ✔ 所属機関　・　□自宅 □ (自宅を指定したときは、下欄注１）参照) 所属の支部は (原則は所属機関ですが、一方をお選び下さい） ①　日本性感染症学会役員 □所属機関所在地による □自宅の所在地による理事長承認欄推薦者 (必須。下欄注３）を参照) ②　上記のほかに推薦者がおられるときのみ記載所属・氏名１）　ご自宅の住所・電話番号等の記入をお忘れなく。学会誌などは、原則として所属機関の方にお送りしますが、特にご自宅への配達を希望される場合には、「学会誌等送付先」欄で、ご指定下さい（電話番号の記載をお忘れなく）。なお、ご自宅を指定されたときは、所属支部からの連絡先として支部事務局にも伝達致します。２）　現在、冊子の会員名簿は発行しておりません。学会誌に支部別・都道府県別に会員のご氏名のみ掲載しております。３）　推薦者欄①は、当学会理事・代議員等の役員名をご記入ください。ご存じの方がいないときは、事務局で所属される支部の役員に取次を致します。推薦者欄②は、必須ではありませんが、当学会会員をご存じのときなどにご記入下さい。＊年会費は別送の郵便振替用紙でお願いします。銀行振込の場合は、下記の取引銀行口座にに振り込んだ旨ご連絡乞う。みずほ銀行・本郷支店　普通　２９３９２６８　名義　一社）日本性感染症学会【シヤ）ニホンセイカンセンショウガッカイ】年会費8000円は、毎年４月１日から翌年３月３１日までを１年度とします。分割扱いはしていません。＊会員担当役員が内容を確認し、事務局で年会費入金を確認後、入会承認となりましたら、会員番号をお知らせ致します。