おぼえがきカード

おぼえがきカード
とっきー
*カードご記入後は、「時津町認知症ケアパス」のポケットに入れて、
大切に保管してください。
*このカードを拾われた方は、下記までご連絡をお願いします。
〖発行〗
時津町役場　高齢者支援課　☎０９５－８８２－２２１１
時津町地域包括支援センター　☎０９５－８１３－２５３０
時　津　町
私について
記入日
平成
年
月
日
生　年　月　日
ふりがな
□大正
□昭和
氏　名
年
性　別
記入日
平成
年
月
日
生まれ育った場所
月
日
経験されたお仕事
□　男
□　女
アレルギー □　無　□　有（　）
血液型
これまでシート
□　Ａ　□　Ｂ　□　Ｏ　□　ＡＢ
日課
楽しみ
□ 社交的　□ 内気　□ きまじめ　□ 優柔不断 □ 頑固
性　格
□ 神経質　□ せっかち □ その他（　）　好物（　）
食事
得意なこと
心に残る思い出
嫌物（　）
お風呂の
□　熱め　□　普通　□　ぬるめ
温度
好きな
音楽
□ クラシック　□ 洋楽　□ 演歌　□ 歌謡曲　□ フォーク
□ その他（　）　信仰・宗教
□　無　□　有（　）
これからシート
記入日
平成
年
月
日
好きな
大切に
していきたいこと
テレビ番組
好きな色
いきつけ
の場所
・
・
今までに □ 糖尿病　□ 高血圧　□ 脳梗塞　□ がん □ 心筋梗塞
かかった
病気
□ その他（　）
かかり・
つけの
医療機関・
緊急
連絡先
名前　関係
電話番号
介護が
必要になったら
ひとりで判断が
できなくなったら
□　できるかぎり自宅で　□　施設で
□　わからない　□　その他（　）
□　親族に任せる　□　法定後見制度を利用する
□　任意後見人　□　その他（　）
願いや希望
* 時間経過とともに、思いや気持ちが変わることもあります。修正
することも可能です。新しい用紙が必要な場合はお申し出ください。

Download Report