合計枚円

H26.03改
Ｆ　Ａ　Ｘ　送　信　書
記入例
介護サービス計画作成のための認定資料提示申請事前依頼について
大津市　介護保険課　FAX　077-526-8382
※太線内は必ず記入してください。
発信事業所名
発　信　者　名
○で囲んでください。
【居宅・小規模・ＧＨ・その他の施設】　介護事業所
介護　一郎　様
FAX番号（電話番号） FAX：　077　-　526　-　8382　（TEL　077　- 528　-　2753　）
資料受取希望日時
○月　○日　○時　※受取希望日の前日の午前中までにＦＡＸしてください。
下記の者について、介護サービス計画等の作成を行うため、次のとおり認定資料の交付確認を依頼します。
必ず受取希望日の前日の午
被保険者番号
前中までにFAXお願いします。
提示の方法
必要書類
※返　信　欄
被保険者氏名
0 0 0 0 1 2 3 4 5 6
大津　光
■調査票（3枚）
□ 居宅サービス計画の届出書が必要です
本
□ 本人の同意が必要です
□閲覧
■意見書（2枚)
CM
□ /　審査会　⇒　翌日午後お渡し
■交付
開示を希望される文書に
ご用意でき次第ＦＡＸいたします
チェックを入れてください。
□当日居宅サービス計画届出書持参
■結果通知(1枚)
Dr
□ 審査会未定　後日再度FAXしてください
0 0 0 0 1 2 3 4 5 7
大津　花子
■調査票（3枚）
□意見書（2枚)
■交付
□調査票（3枚）
CM
□ 審査会未定　後日再度FAXしてください
□ 居宅サービス計画の届出書が必要です
Dr
本
□ 本人の同意が必要です
□閲覧
□意見書（2枚)
□交付
□ /　審査会　⇒　翌日午後お渡し
CM
ご用意でき次第ＦＡＸいたします
□結果通知(1枚)
□調査票（3枚）
□ 審査会未定　後日再度FAXしてください
□ 居宅サービス計画の届出書が必要です
Dr
本
□ 本人の同意が必要です
□閲覧
□意見書（2枚)
□交付
□当日居宅サービス計画届出書持参
□ /　審査会　⇒　翌日午後お渡し
ご用意でき次第ＦＡＸいたします
■結果通知(1枚)
□当日居宅サービス計画届出書持参
本
□ 本人の同意が必要です
□閲覧
■当日居宅サービス計画届出書持参
□ 居宅サービス計画の届出書が必要です
□ /　審査会　⇒　翌日午後お渡し
CM
ご用意でき次第ＦＡＸいたします
□結果通知(1枚)
□ 審査会未定　後日再度FAXしてください
Dr
※受け取り時には必ず申請書を持参してください。
※被保険者番号が不明の場合は余白に住所および生年月日をご記入ください。
合計　枚　円

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