（別記様式第４号）特定歴史公文書等複写申込書外務省外交史料館長　殿年　月　日フリガナ氏名電話ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ送付先住所〒 □公費払い（宛名：　） ◎簡便な方法による利用が可能な特定歴史公文書等の複写を下記のとおり申し込みます。外交史料館利用細則別表に掲げる複写項目 □後日に複製物に同封される郵便振替等による支払い方法 □史料（原本） □ブックスキャナ撮影　【□白黒A4　□カラーA4　□CD-R　□DVD-R】 □マイクロフィルム撮影【□白黒A4　□白黒B4　□白黒A3　□マイクロフィルム】　□デジタルカメラ撮影【□CD-R　□DVD-R】 □フィルムカメラ撮影【□印画紙　□フィルム】 □CD-R 【□A4　□B4　□A3　□CD-R】 □DVD-R 【□A4　□B4　□A3　□DVD-R】 □紙資料（コピーファイル、書籍）白黒のみ【□A4　□B4　□A3】 *書籍は外務省刊行のものに限ります。 □マイクロフィルム □紙【□A4　□B4　□A3】 □マイクロフィルム【□ネガ　□ポジ】 □その他館が認める撮影等　（　） □希望する書類【□見積書　□請求書　□納品書　□領収書】 □セルフコピー □マイクロフィルムから紙コピー □CD-RまたはDVD-Rから紙コピー □紙資料（コピーファイル、書籍）から紙コピー *書籍は外務省刊行のものに限ります。１．著作権法上その他の責任が生じた場合は、「外務省外交史料館利用細則」第９条の規定に従い、申込者が責任を負います。２．複写を行うことにより、原本等を損傷させるおそれがあることが判明した場合は、複写を行わないことに同意します。 ※複写申込書提出後は，複写箇所の変更，キャンセル，払戻しはできませんのでご注意下さい。 ※ご記入いただきました個人情報につきましては、適切に管理し、史料複写物の送付及び利用状況統計の作成に使用させていただきます。氏名外交史料館利用細則別表に掲げる複写項目（後日に複製物に同封される郵便振替等による方法）分類番号等件　名数表紙要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要要・不要全部/部分＊館にて記入全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）全部部分（スリットで指定したとおり）外交史料館利用細則別表に掲げる複写項目（セルフコピー）マイクロフィルム・ CD-R/DVD-Rナンバー等件　名本数等コピー枚数