様式第１号岡山県介護福祉士等修学資金借入申込書平成公益財団法人岡山県福祉事業団理事長年月日殿岡山県介護福祉士等修学資金の貸付を受けたいので、次により申し込みます。貸付希望種別（○を付ける）（）社会福祉士（）介護福祉士 ※修学生番号及び貸付開始年月日年月年日月課程養成施設名第フリガ学年入学年月年月卒業予定年月年月月日歳）ナ氏名印生年月日年（〒住－所携帯電話自宅電話（生年月日フリガナ氏－）－－年月日月日実印名連本人との続柄帯〒住－所保証〒勤務先電話（）－電話（）－－所在地人又は欄連絡先名称生年月日フリガナ氏名年実印連本人との続柄帯〒住－所保証〒勤務先電話（）－電話（）－－所在地人又は欄連絡先名称裏面に続く平成年月から平成年月まで箇月分修学資金月額円× 箇月分＝円望生活費加算月額円× 箇月分＝円期間・金額入学準備金初回加算額円就職準備金最終回加算額円借用希合卒業後計の第一希望就職希望先第二希望他制度の資金借入（申込）状況円無・有名称（）【記載に当たっての注意事項】１貸付希望種別欄は、いずれかに○印をつけてください。２「※修学生番号及び貸付開始年月日」欄は記入しないでください。３連帯保証人の欄は、連帯保証人本人が署名してください。４連帯保証人は２人とし、それぞれ独立した生計を営む保証能力の確実な成年者としてください。ただし、借入申込者が未成年者である場合は、連帯保証人の１人は法定代理人（親権者等）、もう１人は法定代理人とは別の独立した生計を営む保証能力の確実な成年者としてください。５生活費加算は、借入申込時に生活保護受給世帯の者であって貸付決定に伴い生活保護受給世帯から世帯分離される者、又は借入申込の前年度に高等学校等を卒業し、生活保護世帯から世帯分離された者に限り、在学中の生活費に充てるため加算を申込むことができるものですので御注意ください。６生活費加算の月額については、次表のとおりです。申込者の借入申込時の居住地岡山市、倉敷市生活費加算額(月額) 借入申込者19歳以下借入申込者20～40歳借入申込者41～59歳４０，１９０円以内３８，４６０円以内３６，４６０円以内玉野市３６，４００円以内３４，８３０円以内３３，０３０円以内津山市、笠岡市、井原市、総社市、高梁市、新見市、備前市、瀬戸内市、赤磐市、浅口市、早島町、里庄町、矢掛町３４，５１０円以内３３，０２０円以内３１，３１０円以内その他の市町村３２，６１０円以内３１，２１０円以内２９，５９０円以内【添付書類】１家族の状況表２住民票の写し（世帯全員の写し）３平成２６年度所得・課税証明書（平成２５年中の所得に対応するもの。借入申込者と同一生計の納税義務者全員（学生である等所得がないことが明らかな者を除く全ての者）について市町村長発行のもの。） ※借入申込者が、生活保護受給世帯の者又は生活保護受給世帯から世帯分離されている者以外の場合に限る。４生活保護受給証明書又は生活保護世帯から世帯分離されていることの証明書 ※借入申込者が生活保護受給世帯の者、又は生活保護世帯から世帯分離されている者の場合に限る。５高校の調査書、内申書 ※借入申込者が生活保護受給世帯の高校生の場合に限る。６離職したこと及び離職日を証明する書類 ※借入申込者が、中高年離職者（入学時に45歳以上の者で、離職して２年以内の者）の場合に限る。