仕様書（PDF：235KB）

生活保護等レセプト点検業務仕様書
１業務名
生活保護等レセプト点検業務
２業務概要
生活保護及び中国残留邦人等支援給付に係るレセプトの内容審査及び点検業務
３業務場所
受注者事務所内
４契約期間
平成２７年４月１日（水）から平成２８年３月３１日（木）
５業務従事者についての事項
受注者は業務責任者の他、受注業務に必要な要員を必要な期間従事させる。ただし、
業務に携わる者は、医療事務及び電子レセプトを管理するためのソフトの操作に関し一
定の教育を受けた者で、受注者において医療機関から委託を受けて診療報酬明細書の請
求事務に従事していない者とする。
６業務内容
（１）点検業務
発注者から電子媒体で受領するレセプトデータの診療報酬点数等について、点数表の
解釈に添って、全項目の点検を行う。
また、発注者から提供するレセプトデータは、社会保険診療報酬支払基金より提供さ
れる電子データである。この電子データには、併用レセプトのデータも含まれるが、併
用レセプトについては点検対象とはしないため注意すること。
なお、レセプト点検は平成２７年３月堺市受領分（平成２７年１月診療分）から行う
ものとする。
（ア）単月点検
① 医科入院レセプト
② 医科入院外レセプト
③ 医科入院外・調剤レセプト（突合再審査）
④ 歯科レセプト
（イ）縦覧点検
受給者毎に毎月縦覧点検を行う（当初の１か月を除く）
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① 医科入院レセプト
② 医科入院外レセプト
③ 調剤レセプト
④ 歯科レセプト
（２）生活保護医療扶助等適正化のための分析
医療扶助等の適正化をはかるため、レセプト電子データを用いた分析を行い、以下の
観点からリスト等を作成して発注者へ報告すること。
（ア）レセプト点検状況（四半期）
（イ）同一傷病による複数医療機関受診（月次）
（ウ）複数医療機関での同一行為・検査受診（月次）
（エ）複数医療機関での同一薬剤処方（月次）
（オ）後発医薬品使用状況（月次）
（カ）後発医薬品切り替え可能者（月次）
（キ）後発医薬品使用促進指導対象者（随時）
（ク）居宅療養管理指導料（薬剤師）算定者（随時）
（ケ）医療費動向・疾病分類別動向（月次）
（コ）指定医療機関個別指導用医療機関別傾向（随時）
（サ）他法活用指導対象者（随時）
（シ）その他必要に応じ発注者が求める事項
（３）再審査申出処理
（ア）電子レセプトの場合
レセプト点検の結果、再審査申出を行うレセプトについて、厚生労働省が開発した
生活保護等版レセプト管理システムで受領可能な形式で再審査過誤付箋データを作成
する。
なお、再審査の申出を行うレセプトの中には、添付文書が電子化されておらず、紙
の状態のものがあるが、この場合は受注者において原本印刷したレセプトで再審査の
申出を行う。
（イ）電算単票紙レセプト、続紙付き、手書きレセプト等の場合
再審査の申出を行う際は、受注者において原本印刷したレセプトにて行う。レセプ
トデータは原本印刷済みとし、その他の作業については上記アと同様に行う。
（４）原本管理ファイル及び再審査請求 FD の作成
再審査申出処理の終了後、厚生労働省が開発した生活保護等版レセプト管理システ
ムで受領可能な形式で原本管理ファイル及び再審査請求 FD を作成し、再審査の申出を
行う原本印刷したレセプトと共に、発注者へ納品する。
なお、原本管理ファイル及び再審査請求 FD については、発注者等にて行う資格審査
の結果を反映させる必要がある場合は、発注者の指示に従って早急に再提出するもの
とする。
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（５）再審査結果の取り込み及び再審査結果分析
受注者において、発注者から提供される再審査結果データを取り込み、再審査申出
の査定結果を分析し、原審となった内容では次回以降において申出をしないようにす
るとともに、査定された内容は同様の事例について漏れなく申出を行うようにするこ
と。
また、点検結果については、発注者の定める様式により報告することとし、報告書
には各点検実績件数を記入する。
なお、再審査結果データの形式は社会保険診療報酬支払基金が示す形式とする。
（６）データの保持
発注者と受注者双方で保持しているデータは同一の状態であるものとする。発注者
等で再審査申出処理を行ったものについては、発注者から情報提供を行うため、受注
者は保持しているデータに反映させるものとする。
（７）データ等の受け渡し
データ等の受け渡し場所は発注者内とし、受け渡しの日程・方法については、発注
者と調整する。また、搬送を行う際には、データ等の管理に十分配慮し、鍵付きのケ
ース等に入れるなどして安全を確保すること。
（８）その他
再審査の申出方法について、原則として発注者よりオンラインにて送信することと
しているが、オンラインシステムの不具合等により紙の状態での申出となる可能性も
ある。その場合は、発注者の指示を受け、対応を行うこと。
７契約の条件
（１）前記３
業務場所は、プライバシー保護に注意し、夜間を含め確実にレセプトデー
タ及びレセプトを保管でき、部外者が入室できず、未使用時は施錠可能な場所とする
こと。また、レセプトデータ及びレセプトについては、発注者への納品以外に外部へ
の持ち出しが出来ないよう必要な措置を講じること。
（２）業務場所については、業務遂行期間中に発注者職員が随時訪れることができる場所
とし、訪問を実施する場合は事前に協議の上、発注者に通知するものとする。また、
業務の履行及び進捗を確認するため、発注者の要求がある場合は、発注者職員が当該
業務の履行に関連する受注者の施設等を検査及び立会することについて協力すること。
（３）レセプト点検に必要な端末及び電子レセプトを管理するためのソフト、データの受
け渡しに使用する電子媒体、参考図書等の業務上必要な用品は受注者において用意す
るものとし、レセプト受け渡しに必要な費用についても受注者が負担することとする。
（４）受注者は、守秘義務等の契約書で定める義務を遵守すること。
（５）点検方法については、受注者の裁量を認めるが、発注者が必要と認めたときは、新
たな点検方法を指示することがある。
（６）点検等作業中のレセプトであっても、発注者が指示するレセプトについては点検か
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らはずす等必要な措置を講じること。
（７）再審査結果レセプトについての点検は、再々審査を行うもの以外、レセプト点検と
して件数には含まないものとする。
（８）毎月、作業終了後は「業務完了報告書」を発注者へ速やかに提出すること。
（９）委託料は委託契約書に基づいて支払うこととなるが、前記（８）の報告をもとに請
求書を発注者に提出するものとし、発注者は検査確認を行ったうえで、原則請求書の
提出を受けた日から３０日以内に支払うものとする。
（１０）受注者は、業務の遂行にあたり必要な知識を習得した者を就業させるよう事前の
教育を行うとともに常時教育、研修に努めること。
（１１）電子レセプトに関するデータについては、契約期間が終了した時点でデータを復
元できないように消去することとする。時期については発注者の指示によるものとす
る。
（１２）業務の履行にあたっては、堺市個人情報保護条例、堺市情報セキュリティポリシ
ーのほか、関係する法令等を遵守すること。
８暴力団等の排除について
（１）入札参加除外者を再委託先等とすることの禁止
（ア）
受注者は、堺市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外を受けた者
又は同要綱別表に掲げる措置要件に該当する者を、再委託先並びに受注者及び再
委託先の資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方（以下「再委託先等」と
いう。
）としてはならない。
（イ）
これらの事実が確認された場合、発注者は受注者に対し、当該再委託先等との
再委託契約等の解除を求めることができる。
（２）再委託契約等の締結について
受注者は、再委託先等との再委託契約等の締結にあたっては、再委託契約締結時に
は発注者の契約約款に準じた暴力団排除条項を加えることとする。
（３）誓約書の提出について
（ア）
受注者は、堺市暴力団排除条例第８条第２項に規定する暴力団員又は暴力団密
接関係者でない旨の誓約書を提出しなければならない。ただし、契約金額（税込）
が５００万円未満の場合、もしくは受注者が国若しくは地方公共団体その他公共
団体又は本市の外郭団体である場合はこの限りでない。
（イ）
受注者は、契約金額（税込）が５００万円以上となる再委託先等がある場合に
は、これらの者から堺市暴力団排除条例第８条第２項に規定する暴力団員又は暴
力団密接関係者でない旨の誓約書を徴収して、発注者へ提出しなければならない。
（ウ）
受注者及び再委託先等が当該誓約書を提出しない場合は、入札参加停止を行う
ものとする。
（４）不当介入に対する措置
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（ア）
受注者は、この契約の履行にあたり、暴力団員又は暴力団密接関係者から、暴
力団を利することとなるような社会通念上不当な要求または契約の適正な履行を
妨げる行為（以下「不当介入」という。
）を受けたときは、直ちに発注者に報告す
るとともに、警察に届け出なければならない。
（イ）
受注者は、再委託先等が暴力団員又は暴力団密接関係者から不当介入を受けた
ときは、直ちに発注者に報告するとともに、当該再委託先等に対して、警察に届
け出るよう指導しなければならない。
（ウ）発注者は、受注者が発注者に対し、（ア）及び（イ）に定める報告をしなかった
ときは、堺市暴力団排除条例に基づく公表及び入札参加停止を行うことができる。
（エ）
発注者は、受注者又は再委託先等が不当介入を受けたことによりこの契約の履
行について遅延等が発生するおそれがあると認めるときは、受注者が（ア）に定
める報告及び届け出又は（イ）に定める報告及び指導を行った場合に限り、必要
に応じて履行期間の延長等の措置をとるものとする。
９その他
受注者は本仕様書に定めのない事項については、発注者及び受注者の双方の協議によ
り定めるものとする。
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