様式１ 佐賀県指定研修実施機関の指定に係る事前協議書 平成 佐賀県健康福祉本部長 年 月 日 様 所在地 法人名 代表者氏名 印 介護保険法第６９条の３３に規定する指定研修実施機関の指定を受けたいので、下記のとおり 関係書類を添えて提出します。 記 １ 法人概要（様式１-１） ２ 誓約書（様式１-２） ３ 法人の定款（寄付行為）及びその登記事項証明書 ４ 納税証明書（法人税、消費税及び法人事業税について未納の税額がないことの証明） ５ 医療保健福祉の分野の研修会の実績について（様式１-３） ６ 指定研修実施機関運営上の基本方針（様式１－４） ７ 平成２７年度の事業計画書 ８ 組織図・職員一覧（見込み） （様式１-５） ９ 研修に係る講師・指導者の確保状況（見込み）（様式１－６） １０ 研修会場の確保状況（見込み） （様式１－７） １１ 研修カリキュラム（平成２７年度の予定） （様式１－８） １２ 事業費収支見込み（様式１－９） １３ 過去３年間の決算書類 １４ 個人情報保護の対応・コンプライアンス体制について ※様式を定めていないものについては、任意の様式で提出いただいて構いません。 1 様式１－１ 法 人 概 要 平成 １ 法人名 ２ 所在地 〒 ３ 代表者 （氏名） （住所） ４ 電話 ＦＡＸ ５ 設立年月日 ６ 沿革 様式任意（パンフレット等でも可） ７ 主な事業内容 様式任意（パンフレット等でも可） 2 年 月 日現在 様式１－２ 誓 約 書 平成 佐賀県健康福祉本部長 年 月 日 様 所在地 法人名 代表者 氏名(ふりがな) 生年月日 印 佐賀県指定研修実施機関の指定に係る事前協議書の提出に際し、下記事項については、事実と 相違ないことを誓約し、当該契約に違反があった場合には、それまで費やした費用を賠償するこ となしに、県が一方的に選定結果を取り消す権利を有することに合意します。 なお、県が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が県と行う他の契約等における身分確認に利用する ことに同意します。 記 １ 県内に主たる事務所（本社）を有する法人であること。 ２ 介護保険法施行令第３５条の１６で定める指定の要件を満たす見込みのあること。 ３ 研修実施機関を運営するために必要な経済的基礎があり、かつ研修実施機関運営事業 の経理区分が明確にできる等、財務内容が適正であること。 ４ 介護支援専門員実務研修等の受講者に対して中立性・公平性が確保できること。 ５ 本事業を実施することにより、法人自体が遵守すべき他の関係法令等の違反にならな いこと。 ６ 成年被後見人、被保佐人等の契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得 ない者に該当しないこと。 ７ 最近３年間において、国税（法人税、消費税）または地方税（法人事業税）を滞納し ていないこと。 ８ 応募書類提出時点において、県の一般競争入札の参加停止又は指名競争入札の指名停 止等の措置を受けていないこと。 ９ 会社更生法、民事再生法等により更正または再生手続開始の申し立てがなされていな いこと。 10 介護保険給付の対象となる介護サービス事業を行っていないこと。 11 自己又は自社の役員などが、次の各号のいずれにも該当するものでないこと、及び次 の（イ）から（キ）まで掲げる者が、その経営に実質的に関与していないこと。 ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７ 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。 ） イ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定 3 ウ エ オ カ キ する暴力団員をいう。以下同じ。 ） 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目 的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は 積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 4 様式１-３ 医療保健福祉の分野の研修会の実績について 平成２２年度から平成２６年度の期間において、国や県などの地方公共団体からの受託もしくは単 独で、１回あたりの参加者が２００名以上の規模の医療保健福祉の分野の研修会を実施した実績につ いて、下記に記載してください。※受託の場合は備考欄に団体名及び契約金額を記載してください。 研修名 実施期間 研修概要 5 備考 様式１－４ 指定研修実施機関運営上の基本方針 １ 基本方針 ２ 事業運営の考え方 ３ 研修事務運営スケジュール ４ その他、独自の提案事項 6 様式１－５ 組織図 ※ ・ 職員一覧（見込み） 職員一覧については、氏名のほか、資格、経験、勤務体制及び勤務形態（常勤専従、非常勤嘱 託等）も記載ください。 組織 職員一覧 役職 氏名 資格 経験 7 勤務形態 様式１－６ 研修に係る講師・指導者の確保状況（見込み） 講師・指導者予定者 氏名 所属名、履歴・担当科目等 研修課程・講義内容 １ ２ ３ ４ ５ ６ ・・・ ※「所属名、履歴・担当科目等」欄及び「研修課程・講義内容」欄に記入できない場合は、任意 の様式に必要事項を記入して提出しても構いません。 8 様式１－７ 研修会場の確保状況（見込み） 研修会場（予定） 会場名 所在地 日程 １ ２ ３ ４ ５ ・・・ ※平成２７年度における予定会場を記入してください。 ※研修会場については、応募時点で想定している会場を記入してください。 9 定員 様式１－８ 研修カリキュラム（平成２７年度の予定） １ 研修カリキュラム（予定） 研修課程 講師等氏名 内容 ２ 研修スケジュール（予定） ※この様式に記入できない場合は、別紙により作成しても構いません。 10 時間等 様式１－９ 事業費収支見込み 収入 大項目 受講料 中項目 積算根拠 収入額 積算根拠 支出額 研修受講料 合計 支出 大項目 研修事務 中項目 人件費 旅費 会場使用料 講師謝金 事務経費 共通の運営費 事務所賃借料 備品賃借料 その他 合計 ※支出内容を明確にし、諸経費等の科目としないでください。 ※研修ごとに作成してください。 受講料その他研修受講者から受領する金額 円 （一人あたり金額） 11
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