平成27年度の教室は王寺小学校地区：火曜日、王寺北小学校

受付日
くみ
グループ
平成２７年度　ミッキークラス申込書
申込日
お子さんの
名前
住　所
平成２７年　月　日
生年月日
性別
ﾌﾘｶﾞﾅ
（第　子）
男・女
Ｈ　年　月　日
王寺町
アレルギー
なし・あり→（　）
の有無
電　話
☆家族構成（本児を除く、同居の家族構成を記入してください）
続柄
名前
生年月日
職業
幼稚園・学校等
兄弟の託児希望の方は託児希望と記入
妊娠中の人は予定日記入
父
母
☆ふれあいのつどい（０歳児教室）には参加されましたか？　はい・いいえ
☆ミッキークラス参加の目的はどんなことですか？
☆現在のお母さんの育児に対するストレス･育児不安について（当てはまる数字に○をつけてください）
ストレス
弱　１　２　３　４　強
育児不安
弱　１　２　３　４　強
☆現在のお子さんの様子を教えてください（該当するものに○を記入してください）
項目
該当するものに○を記入してください
ことば
心配がない少し心配　心配
お母さんの言うことがわかる
心配がない少し心配　心配
運動・発達
心配がない少し心配　心配
生活リズム
心配がない少し心配　心配
母乳やミルクのやめる時期
心配がない少し心配　心配
食事の内容・量・時間
心配がない少し心配　心配
食事のしつけ
心配がない少し心配　心配
おやつの内容・量・時間
心配がない少し心配　心配
歯みがき
心配がない少し心配　心配
人や場所に慣れるのに時間がかかる
心配がない少し心配　心配
たたいたり投げたり攻撃的
心配がない少し心配　心配
落ち着き
心配がない少し心配　心配
くせ（　）
心配がない少し心配　心配
健康状態（　）
心配がない少し心配　心配
コメントがあれば記入してください
☆その他、気になること、心配なことがあればお書きください
★平成27年度の教室は王寺小学校地区：火曜日、
王寺北小学校地区：金曜日、王寺南小学校地区：月曜日です

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