参加申込書 参加者データ フリガナ 性別 参加者氏名 男・女 〒 - 生年月日 西暦 １９ 年 会員ＮＯ 月 日 携帯 - - ＴＥＬ - - 免許ＮＯ ＦＡＸ - - クラブ名 緊急連絡先 E-mail 氏名 携帯 - - ＴＥＬ - - 住所 続柄 申込 ※申し込む項目に✓を付けて下さい □ 外国車スポーツ走行 参加車両データ □ 国産車スポーツ走行 □ 車名 ﾌﾘｰﾏｰｹｯﾄ （ 年式 車両型式 ｴﾝｼﾞﾝ型式 排気量 ﾎﾞﾃﾞｨｶﾗｰ 登録ＮＯ タイヤ銘柄 1 区画 ・ 19 2 区画） 年 cc 参加車両での サーキット走行経験 有 ・ 無 分 秒 富士のベストタイム ※ スポーツ走行参加にあたっての必要装備／注意事項 ○ ヘルメット（半キャップ不可） ・グローブ・長袖・長ズボン・3 点式以上のシートベルト ○ オープンカーの場合はロールバー必着（ない場合にはハードトップまたは幌着用） ○ 120dB を超える車両およびストレートパイプの車両は出走できません 誓約 誓 日本クラシックカー協会 約 書 御中 ① ２０１５年 月 日 私は、日本クラシックカー協会が主催するサーキット走行会に参加するにあたり、以下の事項の 全て同意し、遵守する事を誓約いたします。 ② 本走行会に参加するにあたり、主催者の指示に従う事を誓います。 ③ 本走行会に参加するにあたり、関連して発生した死亡・負傷・その他の事故・災害等で、私自身及び同伴者の受けた障害並 びに損害に対し、主催者及び開催サーキット、係員、雇用者、その他の参加者に対して、非難や責任の追及・損害賠償請求 を行わない事を誓います。また、関連して発生した事故・災害等で被った車輛や所有する物品の被害等においても同様とし ます。なお、この事が主催者及び開催サーキット、係員、雇用者、その他の参加者に起因する場合も含みます。 ④ 本走行会に参加するにあたり、私自身及び同伴者の過失により発生した、施設機材車両等への損害、その他の事故に起因す る全ての賠償責任を負うことを誓約します。なお、この過失が主催者及び開催サーキット、係員、雇用者、その他の参加者 により誘発された場合も含みます。 ⑤ 本走行会に参加するにあたり、私が使用する車輛は、サーキット走行に必要充分な安全が確保されている事を誓います。 参加者署名 印 保護者署名 印 参加者が 20 歳未満の場合には、保護者の承諾と署名・捺印が必要。 ※事務局記入欄 受付日 受付番号 参加料 入金方法 現金・振込・自振 備考
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