様式第1号(第2条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型)
准
看
護
師
免
許
申
請
書
年
静岡県知事
氏
名
月
日
様
住
所
氏
名
印
(氏名を自署する場合は、押印は不要です)
准看護師の免許を受けたいので、申請します。
本
籍(国籍)
ふ
氏
り
が
な
名
生
年
月
日
性
年
月
日
別
免 許 取 得 資 格
及 び 受 験 番 号
年
月
県(都道府)施行准看護師試験合格
受験番号
第
号
1 罰金以上の刑に処せられたことの有無(有の場合、その罪、刑及び刑の確定年月日)
有・無
2
准看護師の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことの有無(有の場合、違反の事
実及び年月日)
有・無
3 出願後の本籍又は氏名の変更の有無(有の場合、出願時の本籍又は氏名)
有・無

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