様式第11号
（第13条関係）
緊急時におけるばい煙量減少措置計画届
年
兵庫県知事
月
日
様
届出者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
○
担当者氏名
電話（
工
工
場
場
等
等
の
の
所
名
在
）
―
番
称
地
ばい煙発生施設の種類
ば
い
煙
量
の
減
少
措
置
計
画
備
ばい煙発生施設の工場等に
おける施設番号
ばい煙発生施設設置届出書
で届け出たばい煙量
緊急時におけるばい煙量減
少のための措置
上記の措置により減少する
ばい煙量
考
Ａ４