様式第10号
（第12条関係）
施 設 管 理 者 設 置（変更）届
年
兵庫県知事
月
日
様
届出者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
○
担当者氏名
電話（
区
分
住
所
氏
名
新（既）届 出 事 項
）
－
番
変 更 届 出 事 項
施
設
管
生
年
月
日
理
職
名
者
届 出 年 月 日
工場等の所在地
工 場 等 の 名 称
備
考
Ａ４

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誓 約 書 - 西宮市