別記様式第１（第 1 条の 2 関係）
地 震 防 災 応 急 計 画 届 出 書
平成
年
月
日
殿
住
所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏
名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
印
○
作成
したので、大規模地震対策特別措置法
変更
第７条第６項の規定により届け出ます。
地震防災応急計画を
施設又は事業の
名
称
（大規模地震対策特別措置法施行令第４条第
施設の場合にあ
っては当該施設
の 所 在 地
施設又は事業の
概
要
住
連
絡
所
先
担当の
名 称
備考 この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
電話
番号
号該当）