ケーブルテレビ「ふくチャンネル」番組モニター応募用紙 記入日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 〒 住 所 生年月日 年 月 日生 性 別 男 ・ 女 職 業 電話番号 メールアドレス 「ふくチャンネル」全般や番組に関する感想やご意見をご記入ください。 (裏面に続く) ※記載された事項につきましては、 「ふくチャンネル」番組モニターに関すること以外には、 一切使用いたしません。
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