平成 年 月 日 聖和学園短期大学長 殿 入学検定料免除申請書 （東日本大震災関連） 入試種類 ※該当する入試種類の□に レ を記載 □ 自己アピール入試 □ 自己推薦入試 □ AO入試 □ 一般入試 □ 推薦入試 □ 特別入試 ふりがな 氏名 印 ＴＥＬ 親権者名 〒 - 住所 ふりがな 高校名 氏名 申請者 （受験生） 希望 学科 □ キャリア開発総合学科 □ 保育学科 ＴＥＬ １．死亡または行方不明 （ 父 ・ 母 ） 保護者又は家屋の状況 ２．家屋（全壊・流失） ３．原発による避難 （旧居住地： ） ＜注意事項＞ １．検定料免除を申請する方は、次の書類を添付してください。 (1) 保護者の死亡又は行方不明を証する書類 (2) り災証明書（全壊、流失)、 原発避難の場合はそれを証する書類 ※大規模半壊、半壊、一部損壊の方は対象となりませんのでご注意ください。 ２．本申請書は入学願書送付時に同封してください。 ３．納付済の検定料は返金いたしません。また、検定料は初回分のみ免除となります。 （２回目受験の場合は所定の検定料15,000円を納入してください。）
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