３ 返還猶予申請書
例：大学等に在学している場合
別記様式第６号（第12条関係）
栃木県高等学校等修学資金返還猶予申請書
平成２７年４月２０日
栃木県知事
福 田 富 一
生徒本人
貸与申請時の誓約書に
記載の連帯保証人
様
申 請 者 修学生番号
郵便番号
住
所
氏
名

連帯保証人 郵 便 番 号
住
所
氏
名

連帯保証人
貸与申請時の誓約書に
記載の連帯保証人
郵便番号
住
所
氏
名
電話番号

次のとおり修学資金返還債務の履行の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請
します。
１ 希望の返還猶予期間
平成２７年１０月 １日から
平成３１年 ３月３１日まで
２ 事
貸与の期間が満了した日から６月経過した日
大学等卒業予定日の属する月の末日
由
貸与の期間が満了した後、引き続き大学(又は専修学校専門課程)に在学するため
３ 貸 与 金 額
６４８，０００円
返 還 済 金 額
０円
返還未済金額
６４８，０００円
４ 添 付 書 類
在学証明書
- 22 -
月額18,000円の
貸与を3年間
受けた場合の例
各
自
が
署
名
押
印
す
る
こ
と

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