様式２
委 任 状
（物品購入・リース）
平成
年
月
日
（あて先）
福
岡
市
長
福岡市水道事業管理者
福岡市交通事業管理者
業者番号
所在地
商号又は名称
代表者役職・氏名
○
印
（実印）
私は，次の者を代理人と定め，福岡市との下記事項に関する権限を委任します。
記
１．代 理 人
所
在
使用印鑑
地
商号又は名称
役職名・氏名
２．委任事項
１
見積，入札に関する件
１
契約の締結に関する件
１
契約金，保証金の請求受領に関する件
１
復代理人を選任する件
１
その他これに付随する一切の件
３．委任期間
平成２７年
８月
１日から変更届が提出されるまで