２７年度登録用 水道局専用 ※配水管布設工事を希望される場合は必ず提出してください。 （財政局契約課への提出書類一式と同封してください。） Ａ４サイズ片面印刷 業者番号 配水管等布設工事登録申請書及び調書（その１） 平成 年 月 日 （あて先） 福岡市水道事業管理者 （本店） 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 （実印） 印 電話番号 ＦＡＸ番号 （１）申請区分 （希望するいずれか１つに○を付けて下さい。） 管１種（給水管への分岐がある配水管布設工事） 管２種（給水管への分岐がない配水管布設工事） （２）支店・営業所等で登録する場合の連絡先 連 絡 先 等 所 在 地 商号又は名称 代理人職氏名 電 話 番 号 ファックス番号 - - - - （３）資格要件 項 申請区分 共通事項 管1種 管2種 目 資格（該当に○） 建設業法による水道施設工事業の許可を受け，経審を受けている。 一般 特定 建設業法による管工事業の許可を受け，経審を受けている。 一般 特定 給水装置工事主任技術者がいる。 建設業許可番号 人 建設業法による土木工事業の許可を受け，経審を受けている。 － 一般 特定 （なお、管１種は「管」，管２種は「一般土木」の登録申請を行っている方で，各々で経審を受けている方に限る） （４）配水管布設工事施工実績（平成１６年度以降完了したもので水道管布設工事の金額上位のもの２件。） 工 事 名 管径及び布設延長等工事概略 水道局 の実績 福岡市 以外（他 官庁）実 績 契約金額 完成年月 千円 H / 千円 H / 千円 H / 千円 H / （５）土木施工管理技士または，配水管布設工事の実務経験者（実務経験者は，経験年数を記入） 氏 名 級又は経験年数 氏 名 ※支店・営業所等で登録される方は，支店等に属する技術者を記入してください。 ※枠に入りきらない場合→上記以外 人 級又は経験年数 水道局専用 （財政局契約課への提出書類一式と同封してください。） Ａ４サイズ片面印刷 ２７年度登録用 業者番号 配水管等布設工事登録申請書及び調書（その２） ※ 管１種を希望する方は （６）・（７） を記入してください。 （６）『管１』工事における完成工事高の算出 完成工事高 業 種 総合評点（Ｐ） 完成工事高 (1) 千円 管 水道施設 計 左のうち管の割合 (1)×(2) 0 0 0 ％ ％ － － 備考 調整後完成工事高 (2) ％ － （７）福岡市指定給水装置工事事業者の指定の有無 （どちらかに○印をつけてください。） ※ 「無」の場合は管１種を希望することはできません。 経営規模等評価結 果通知書記載事項を 記入してください。 ［ 有 ・ 無 ］ ※ 管２種を希望する方は （８）・（９）・（10） を記入してください。 （８）『管２』工事における完成工事高の算出 完成工事高 業 種 総合評点（Ｐ） 完成工事高 (1) 千円 土 木 水道施設 計 左のうち一般土木の割合 調整後完成工事高 (2) ％ ％ ％ － － － (1)×(2) 0 0 0 備考 経営規模等評価結 果通知書記載事項を 記入してください。 （９）推進工事等特殊工法の工事実績（平成１６年度以降完了した工事で水道管布設以外の実績でも可） 工 法 泥水 工 事 名 ○○地区配水管布設 管径及び布設延長等工事概略 Φ800㎜ L=100m（うち推進50m河川越し） 契約金額 完成年月 （千円） 39,500 発注者 H18．12 水道局 契約金額 完成年月 （千円） 発注者 （１０）鋼管工事の工事実績（平成１６年度以降完了した工事で水道管布設の実績） 工 事 名 △△地内送水管布設 管径及び布設延長等工事概略 SPΦ800㎜ L=100m 52,500 H18．12 水道局
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