1枚目／1枚中青森市文化観光交流施設利用許可変更申請書（兼利用料金還付申請書）申請年月日　平成　年　月　日青森市文化観光交流施設ねぶたの家　ワ・ラッセ指定管理者社団法人青森観光コンベンション協会会　長　若井　敬一郎　様住所〒申団体名請氏名（代表者）者ＴＥＬ下記のとおり、青森市文化観光交流施設の利用を変更したいので申請します。利用許可年月日変更年月日平成　年　月　日平成　年　月　日住所　〒利用氏名（会社・利用責任者名）責任者 TEL　－　－許可番号許可済利用日携帯　－　－第号平成　年　月　日 FAX　－　－変更前変更事項変更後変更理由 ※変更による不足額請求書の送付先・宛名等が異なる場合はご記入ください区分利用料割増料貸室料合計付属設備等差額（還付額）受取方法台帳① 支払済利用料（円）１．窓口現金領収証宛名全 7割 5割 3割なし全 7割 5割 3割なし全 7割 5割 3割なし支店 1.普・総　2.当銀行 № フリガナ口座名義台帳② 館長差額（還付額）２．銀行振込　※お振込みの場合、振込手数料を差し引かせていただきます。台帳③ 利用日／　※ 内部欄精算金額（円）変更後利用料（還付申請額）（円）副館長部長課長届出日利用日の／　受付日前 ○ 印 ↓ 還付する額利用料金還付申請書提出日窓口 FAX 郵送 ※　太枠内のご記入をお願いいたします。 ※　利用許可書（原本）を返却して下さい。 ※　FAX・郵送の場合、必ず　017-752-1311までご連絡をお願いいたします。利用日の基本利用料基本利用料以外１８０日前まで全額還付全額還付１７９～９０日前７割還付全額還付８９～６０日前５割還付全額還付５９～３０日前３割還付全額還付２９～７日前還付なし全額還付０～６日前還付なし還付なし (割増、設備、備品) 20101220(1)