保育所児童家庭異動届 保育年齢 児童氏名 保育所名 歳児 保育所 異動事項（番号に○印を付け、記入してください） １．住所変更 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 町 新住所 丁目 （ ３． 保護者氏名変更 変更年月日 平成 年 月 日 新 ４．児 童 の 氏 変 更 変更年月日 平成 年 月 日 新 続 柄 異 月 ） 人→ 日） 氏 号 番地 ２．電話番号の変更及び新設 ５．家族構成の異動（ 番 − 人に 名 増 ・ 続 柄 減 氏 名 動 し た 家 族 ６ 離職・転職年月日 平成 保 護 母 者 父 月 ※就職活動のため原則１ヶ月の猶予があります 日 新たに勤務証明書提出が必要になります 親 ・ 事業所名 親 電話番号 勤 務 先 変 更 の 状 況 年 住 出 産 予 定 日 平成 年 所 月 日 ※母子手帳の写しを提出してください ７．きょうだいの幼稚園の入退園状況 続柄 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 入 退 園 月 日 日 平成 年 月 どちらかに○ 日 入園 退園 ８．その他 上記のとおり、世帯の異動がありましたのでお届けします。 平成 年 月 日 滝川市福祉事務所長 様 住 所 氏 名 滝川市 町 丁目 番 号 印
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