1枚目／1枚中青森市文化観光交流施設利用取りやめ届　（兼利用料金還付申請書）届出（申請）年月日　平成　年　月　日青森市文化観光交流施設ねぶたの家　ワ・ラッセ指定管理者社団法人青森観光コンベンション協会会　長　若井　敬一郎　様住所〒申団体名請氏名（代表者）者ＴＥＬ下記のとおり、青森市文化観光交流施設の利用を取りやめるのでお届けします。（支払済み利用料金の還付を申請します。）利用許可年月日平成　年　月　日取りやめ年月日平成　年　月　日部屋№ 許可済貸室　※レチェック № ① □ 交流学習室 ⑴ № ② □ 交流学習室 ⑵ № ③ □ 交流学習室 ⑶ № ④ □ 多目的室 ⑴ № ⑤ □ 多目的室 ⑵ № ⑥ □ イベントホール住所　〒利用氏名（会社・利用責任者名）責任者 TEL　－　－許可番号許可済利用日行事名携帯　－　－第号平成　年　月　日 FAX　－　－取りやめの理由区分利用料割増料貸室料合計付属設備等支払済利用料（円）還付申請額（円）１．窓口現金還付額受取方法還付金額（円）還付する額全 7割 5割 3割なし全 7割 5割 3割なし全 7割 5割 3割なし２．銀行振込　※お振込みの場合、振込手数料を差し引かせていただきます。領収証宛名支店 1.普・総　2.当銀行 № フリガナ口座名義台帳① 台帳② 台帳③ 利用日／　※ 内部欄館長副館長部長課長届出日利用日の／　受付日前 ○ 印 ↓ 還付する額利用料金還付申請書提出日窓口 FAX 郵送 ※　太枠内のご記入をお願いいたします。 ※　利用許可書（原本）を返却して下さい。 ※　FAX・郵送の場合、必ず　017-752-1311までご連絡をお願いいたします。利用日の基本利用料基本利用料以外１８０日前まで全額還付全額還付１７９～９０日前７割還付全額還付８９～６０日前５割還付全額還付５９～３０日前３割還付全額還付２９～７日前還付なし全額還付０～６日前還付なし還付なし (割増、設備、備品) 20101220(1)