ふるさと納税特産品取扱事業者申込書 平成 宍粟市長 年 月 日 あて 申込者 事業所所在地 事業者名 代表者の職・氏名 ㊞ 選考審査において事業所の住所、市税の納税状況に関する情報が確認されることに同意 のうえ、平成 27 年度宍粟市ふるさと納税特産品取扱事業者に申し込みます。 申込コース □Ａコース 2,000 円 □Ｂコース 5,000 円 □Ｃコース 15,000 円 □Ｄコース 25,000 円 □Ｅコース 50,000 円 商品名 商品の説明 ※100 字程度 宍粟市産の素材 □使用している（ ） □使用していない 商品金額 円 ※消費税、梱包代含む 発送可能時期 □ 通年 出品可能数量 １か月あたり □ 期間限定（ 月 ～ 月） セット程度まで 担 当 者 氏 名 連絡先等 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス 添付資料 注１ １ 商品の写真（電子データ） ２ 商品のパンフレットがある場合は添付ください。 商品説明欄には市内で生産、製造、加工、採取される物品、または市内で行われるサービ スであることがわかる内容を記入してください。 注２ 複数の商品を申し込む場合は商品ごとに申込書等を提出してください。
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