申請書様式1~3

様式1(申請書)
平成○年○月○日
支出負担行為担当官
法務省大臣官房施設課長
名
執
雅
子
(提出者)
殿
住
所
電話番号
商号又は名称
代表者氏名
印
競争参加資格確認申請書
平成27年2月13日付けで公告のありました平成26年度佐世保刑務所等耐震診断業
務に係る競争参加資格について確認願いたく,平成25・26年度の法務省一般競争(指
名競争)参加資格の資格決定通知書を添えて申請します。
なお,予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内
容については事実と相違ないことを誓約します。
問い合わせ先
部
署
担当者
電
株式会社○○本店営業部○○係
○○
○○
話
FAX
法務省登録番号
(
)
備考
資格確認申請書として様式1から様式3まで及び契約書等の写しを提出してく
ださい。
(注)
用紙の大きさは,日本工業規格A列4番縦とする。
様式2(実績)
業務の実績
提出者名:
業務名
○○○○○○業務
(PUBDIS登録番号 有 ・ 無
発注者(事業主)
受注形態
業務の概要
○○○○○○
単独
・
耐震診断
構造
コード:00000000000000)
(
)
共同体(名称
・
耐震改修実施設計
建物用途
○○
RC-○
SRC-○
延べ面積
)
○,○○○㎡
国土交通大臣が認め ・ 公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防
る耐震診断の方法
災対策関係法令の運用細目
・ 既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準
・ 既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準
・ 官庁施設の総合耐震診断基準
・ 屋内運動場等の耐震性能診断基準
(該当するものに○印を記入すること。)
履行期間
H○年○月○日~H○年○月○日
様式3(配置予定管理技術者)
配置予定の管理技術者の資格・業務の実績
提出者名:
氏名 ○○
○○
所属・役職
生年月日
○年○月○日
○○○○
保有資格
一級建築士
登録番号
取得年月日
○年○月○日
業務名
○○○○○○業務
(PUBDIS登録番号 有 ・ 無
発注者(事業主)
受注形態
○○○○○○
単独
業務の概要
・
(
耐震診断
・
・
)
耐震改修実施設計
建物用途
○○
RC-○
SRC-○
延べ面積
管理技術者
)
共同体(名称
構造
従事した地位
コード:00000000000000)
○,○○○㎡
主任技術者
その他(
・
担当技術者
)
国土交通大臣が認め ・ 公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防
る耐震診断の方法
災対策関係法令の運用細目
・ 既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準
・ 既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準
・ 官庁施設の総合耐震診断基準
・ 屋内運動場等の耐震性能診断基準
(該当するものに○印を記入すること。)
履行期間
H○年○月○日~H○年○月○日