土地区画整理事業施行地区内行為許可申請書 平成○○年○○月○○日 千葉県流区画整理事務所長 様 (申請する日を記入してください) 住 所 ○○市△△１２番３４ 氏 ○○ ○○ 申請人 名 印 ○ (認め印で結構です) 土地区画整理法第 76 条第 1 項の規定により、次のとおり許可を受けたいの で別紙関係図書を添えて申請します。 (該当項目を○で囲んでください) 仮換地：○○街区△△画地 場 所 従前地：流山市大字○○小字△△１番２ 底 県 受 付 地：流山市大字○○小字□□３番４の一部 建築行為、土地形質変更の行為、 種 別 物件の設置、たい積の行為 工事の 新築、改築、増築、移転、大規模の修繕、 申 種別 その他 請 構 造 その他 階 数 地下 木造、石造、ブロック造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造、 概 行 為 市町村受付 ０階、 地上 ２階 住宅、店舗、工場、倉庫、旅館、浴場、飲食店、事務所、 要 用途又は その他 目的 数 量 又 は 建築面積 100.00 平方メートル 延面積 150.00 平方メートル 規模 期 間 敷地との関連 容 積 立法メートル 重 量 許可の日から トン 施工者受付 30 日以内着工 着工の日から 150 日以内完了予定 自己所有地、借地、保留地、占用許可地、その他 その他必要事項 土地所有者の 住 所 ○○市□□４５番地６７ 承諾 氏 名 △△ △△ ㊞ ↑(申請者が土地所有者と異なる場合、記入してください) (認め印で結構です)
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