課 長 係 長 係 員 供覧 ■その他確認事項 ゴミは可燃物・不燃物・カン・ビン・ペットボトルの計5種類 に分別してください ボランティア清掃 活動計画書 受 付 日 平成 年 月 日 申込者氏名 住所（任意） 申込者連絡先 TEL（必須） FAX（必須） 団 体 名 代表者氏名 当日の活動について 平成 年 月 日 （ ） 実 施 日 時 午前・午後 時 分∼ 時 分 雨天の場合 中 止 ・ 決 行 ・ 延 期 （延期の際の予定日→ 月 日） 集 合 場 所 実 施 場 所 参 加 人 数 約 人 ※貸し出しを希望する場合は下の欄に必要個数をおおまかに記入してください ゴミ袋（45L） 袋 軍手 袋 双 たすき 本 ホウキ 本 ちりとり 個 火挟み 本 清 掃 用 具 持ち手付レジ袋 □宮下公園ゴミ倉庫に運搬（Ｈ23．9．1∼場所変更） ゴミの処理方法 □ボランティアシールにて処理（清掃事務所への申し込みが必要です） □持ち帰り ※渋谷駅周辺清掃の場合はボランティアシールでの対応はできません 今後の活動 有 ・ 無 渋谷区役所 危機管理対策部安全対策課きれいなまちづくり係 渋谷区宇田川町1-1 （渋谷区役所 ４階） ＴＥＬ 03-3463-3496∼7 ＦＡＸ 03-5458-4916
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