供 覧 係 長 課 長 係 員 □ この報告書は、清掃活動終了後なるべく早くご提出ください。 □ FAXで送信ができない場合は、電話でも結構ですので報告し てください。 ボランティア清掃 活動報告書 報 告 日 平成 年 月 日 団 体 名 代表者氏名 住所（任意） 連 絡 先 ℡（必須） 担当者名 FAX(あれば必須） 当日の活動について 実 施 日 時 平成 年 月 日 （ ） 午前・午後 時 分∼ 時 分 実 施 場 所 人 参 加 人 数 燃えるごみ 回収したごみ カ ン ペットボトル ゴミの処理方法 約 袋 約 袋 約 袋 燃えないごみ び ん 約 袋 約 袋 □宮下公園ゴミ倉庫に運搬 □ボランティアシールにて処理 □持ち帰り ご意見・お気づき の点があれば記入 して下さい （たばこの吸い殻、 ゴミの多い場所。落 書き場所・路上障 害物の場所等） 渋谷区役所 危機管理対策部安全対策課きれいなまちづくり係 渋谷区宇田川町１−１ （渋谷区役所 ４階） FAX送信先 03-5458-4916 ＴＥＬ問い合わせ先 03-3463-3496∼7
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