保護者記入用 平成 年 月 日受付 あいむおやこサポート 利用登録書及び同意書 (業務請負委託契約書） ※入会時記入 ≪登録児≫ NO. ふりがな 性別 氏名 男 ・ 女 生年月日 平成 年 月 日 年齢 通っている園・学校名 かかりつけ医 かかりつけ医住所 かかりつけ医連絡先 続柄 才 ヶ月 ≪保護者≫ 自宅TEL ふりがな 保護者氏名 ㊞ 携帯電話 会社TEL PCメール 生年月日 携帯メール 〒 - ご住所 お勤め先 会社名 部署名 〒 - お勤め先住所 ≪同居家族≫ ふりがな 続柄 氏名 性別 年齢 才 男 ・ 女 ふりがな 続柄 氏名 性別 年齢 才 男 ・ 女 ふりがな 続柄 氏名 性別 年齢 才 男 ・ 女 ふりがな 続柄 氏名 性別 年齢 才 男 ・ 女 ふりがな 続柄 氏名 性別 年齢 才 男 ・ 女 同意・契約書 お子様の保育中に容体が急変・悪化した場合など緊急時には、スタッフの判断で医療機関での受診・治療を行う場合が あります。その場合も発生した医療費・交通費を実費支払うことを了承します。また症状により保育が困難になった場合や 利用が不適当と認められたた時には、利用中止に同意します。その他システム・料金・規約に承諾いたしましたので あいむおやこサポートにベビーシッターに関する業務を委託いたします。 署名 ㊞ 保護者記入用 平成 年 月 日受付 連絡票 ※入会時 ＋ 4月更新時 NO. ふりがな 性別 氏名 血液型 生年月日 平成 年 月 日 男 ・ 女 アレルギー 出産の状態 周産期 （母子手帳より転記） 出産時のお子様 の様子 体重 ｇ 胸囲 cm 身長 cm 頭囲 cm 特別な 所見処置 保護者から見た 良好 ・ やや遅い気がする （ ） 発達の様子 1 突発性発疹 11 B型肝炎（キャリアー含む） 2 麻疹（はしか） 12 ぜんそく・気管支炎 【薬の服用 毎日 ・ 不調時 】 3 水痘（水ぼうそう） 13 アトピー性皮膚炎 4 風疹（三日はしか） 既往症（今までか かった病気・該当 5 咽頭結膜炎（プール熱） する内容に〇を付 6 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） けて下さい） 7 百日咳 14 川崎病 【 心臓合併症 あり ・ なし 】 15 熱性けいれん 【 回 初回 才 ヶ月～最後 才 ヶ月 】 16 てんかん 8 ヘルパンギーナ 17 食物アレルギー 9 肺炎 【 牛乳・卵・牛肉・蕎麦・大豆・小麦・その他（ ）】 10 とびひ 18 その他 【 】 1 三種混合 7 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 【 1回目 2回目 3回目 追加 】8 日本脳炎 予防接種（これま 2 ポリオ 【 1回目 2回目 】 で受けた予防接 種・該当する内容 3 BCG に〇を付けて下さ 4 麻疹（はしか） い） 入院の経験 【 1回目 2回目 3回目 追加 】 9 インフルエンザ 【 直近接種月 年 月 】 10 Hibワクチン 5 水痘（水ぼうそう） 11 肺炎球菌 6 風疹（三日はしか） 12 その他 【 】 ない ある 【 才 ヶ月 ・ 病名： 】 【 才 ヶ月 ・ 病名： 】 常時内服している 薬 その他伝えて おきたい点 ない ある 【 具体的に： 】 保護者記入用 平成 年 月 日受付 ご自宅までの地図 お名前（お子様） スタッフ駐車場の有無 お名前（世帯主） あり ・ なし ご住所 電話番号 最寄りの公共交通機関 上記からご自宅までの距離 Km 所用時間 ご自宅までの地図 （最寄りの公共交通機関またはその周辺からわかりやすく）
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