ブリ ヂス ト ン ス ポーツ ア リ ーナ小平 2015年春季短期教室 申込年月日 2015年 月 日 少人数制レ ッ ス ン 参加申込書 種 目 ク ロ ール 平泳ぎ 日程 3月1日・ 8日・ 15日 12： 00～13： 30 *太枠内すべてご 記入く ださ い。 短期NO フ リ ガナ 性 男子 氏 名 別 女子 〒 ２０ １ ９ 年 月 日生 生 年 月 日 － （ 満 才） ℡ （ ） 現住所 幼稚園名 学校名 （ １ ） 会員であ る 曜日 ： ～ 級 （ ２ ） いいえ Ｂ Ｓ Ｓ 会員Ｎ Ｏ ． 短期教室への参加 （ １ ） あ る あ る と お答え になっ た方は時期はいつですか、 ク ラ ス は 経験があ り ま すか。 （ ２ ） ない 初 日 ２ 日目 春 夏 冬 級 ３ 日目 短 期 出 席 参加の動機 １ ． 健康・ 体力づく り ２ ． 水に慣れる ３ ． 正し いフ ォ ーム で泳ぐ ４ ． 速く 泳げる 様に ５ ． 長く 泳げる 様に ６ ． その他（ ） ど のよ う にし て短期教室を 知り ま し たか 1. 新聞折込 2. 幼稚園 3. 友人・ 知人 4. 近隣ス ーパー 5. DM 6. イ ン タ ーネッ ト 7. その他（ ） 現在ど れく ら い泳げま すか Ａ ． ク ロ ールが５ ０ m程度泳げる （ 他の泳ぎ も でき る ） Ｂ ． ク ロ ールが２ ５ m程度泳げる （ 息継ぎ ができ る ） Ｃ ． ク ロ ールが１ ５ m程度泳げる （ 呼吸が困難） Ｄ ． ク ロ ールが１ ０ m程度泳げる （ 呼吸ができ ない） Ｅ . バタ 足で１ ０ ｍ 程度泳げる （ 水泳教室に期待する こ と ） ◇上記の者がブリ ヂス ト ン ス イ ミ ン グ ス ク ール短期教室に参加する こ と を 同意し 、 参加申込にあ たっ て以下の書類に関する 説明を 受け、 受領し たこ と を 確認し 、 それぞれ遵守し ま す。 □『 少人数制レ ッ ス ン 参加者へのお願い』 □『 個人情報保護法に基づく お客様のお取り 扱いについて』 保護者名 ㊞ 今後、 当ク ラ ブのお知ら せを 上記の （ １ ） はい 住所にお送り し ても よ ろ し いですか? （ ２ ） いいえ 変更（日付記入） ※ 会費受領 済 ・ 未 少人数 9,720 早割 500円OFF No． 受付 Ｉ／Ｐ
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