四街道市長 あて 国 民 健 康 保 険 ・ 国 民 年 金 異 動 届 届 出 人 ☎ （ ） 前 世 帯 主 現 ・ 新 住所 前住所 異 動 者 氏 名 ・ フ リ ガ ナ 生年月日 平 年 月 日 平 年 月 日 平 年 月 日 平 年 月 日 平 年 月 日 健診希望 40歳以上 有 無 女 40歳以上 有 無 女 社 生 そ 喪 転 保 保 死 の 失 出 加 開 亡 他 入 始 世 変 氏 住 合 分 帯 更 名 所 併 離 主 種 別 有 無 40歳以上 有 無 女 40歳以上 有 無 女 主宛名 番 号 旧被保 番 号 新規 全部 備考欄： 一部 変更 保 険 証 回収 外国人 混合 修正 住特 退職 差替 学生 一般 未回収 短期証 普通 後返送 資格証 擬制 葬祭 ※郵送での届出の場合は下記書類のコピーが必要です。 特 同 終 了 国民健康保険 40歳以上 女 再 加 入 大・昭・平 年 月 日 基礎年金番号 男 昭 5 個 人 番 号 男 昭 4 生年月日 男 昭 3 氏 名 男 昭 2 続柄 大・昭・平 年 月 日 個人番号 男 昭 1 性別 生年月日 そ 他 生 加 転 保 出 保 の 廃 生 入 入 脱 止 他 ） 現 ・ 新 世 帯 主 （ 自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ） 住所 ○印欄をご記入ください。 氏 名 印 ( ) 氏名 ( 受付印 済・未支給 （ ・ ・ ） 出産 ①異動する方が複数いる場合は、対象となる方全員の氏名・個人番号等をご記入ください。 届出日 年 月 日 ②手続きには、個人番号カードもしくは、通知カードと届出人の写真付きの身元を確認でき る書類が必要です。 異動日 年 月 日 ③加入する場合は、健康保険・厚生年金の資格喪失証明書が必要です。 世帯数 ④脱退する場合は、新しい保険証が必要です。 受 付 サイン 入 力 チェック1 チェック2 増 郵送 簡・普 確 認 個人番号カード 通知カード なし 減 被保険者数 増 減
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