平成 年 月 日 株式会社 NTT ドコモ 記入例 行 同意書 同 意 書 同意書の作成日をご記入ください。 私は、契約者の法定代理人（契約者が未成年の場合で、他に共同親権者がいる場合は、私が共同親権者の代表者）として、契約者が各種契約約 款・規約等に基づき契約締結・申し込みを行うこと、及びサービス利用開始以降、貴社と契約者がサービスの利用に関する各種注文（料金プラン変 「ご注文内容」の欄は、「1．携帯電話の新規契約」 更等）の申し込みを行うことに、あらかじめ同意します。また、貴社が本申込みにあたって提示された私の本人確認書類の写しを取得し、保存する 「2．機種変更、ドコモ光等のその他の申込み」 ことについても同意します。 のいずれか、もしくは両方をご選択ください。 「1．携帯電話の新規契約」の場合は、「申込回線数」もご記入ください。 ．．．．．．．．．．．．．．．．． ●注文内容など （法定代理人ご本人がご記入ください。） ご 注 文 内 容 （右記「１」・「２」の該当箇所 に○をしてください。 携帯電話機をご購入さ なお、「１」・「２」ともに該当す れる場合は、お支払方 る場合は両方に○をしてくだ 法をご選択ください。 さい。） 携 帯 電 話 機 の ご 購 入 方 法（※３） （右記のいずれかに○をして ください。） 《申込回線数を次のいずれかから必ずお選びください》 １． 携帯電話の 「2．機種変更、ドコモ光等のその他の申込み」の場合 １． １回線（携帯電話） 新規契約 は、サービス名をご記入いただいたうえで、「申込み」 ２． 2in1 の利用を同時申込み ３． 複数（ ）回線 「変更」「解約」などの具体的な注文内容までご記入く ださい。また、ご注文される対象携帯電話番号（ドコモ 光をお申込みされる場合は、指定される（または指定 された）携帯電話番号）を必ずご記入ください。 ２． 機種変更、 （※１） ドコモ光等の ご 注 文 内 容 その他の申 対象携帯電話番号（※２） 込み １２回払い（＊） ／ ２４回払い（＊） ／ 0 0 － 一括払い ＊分割払いご利用による 10 万円（税込）以上の商品購入について － □ベーシック購入サポートを利用する。（※５） □ 同意する （※４） □ 同意しない ＊ドコモの分割払いをご利用される場合は、割賦販売法の規定により、ご契約者の個人信用情報を当社が加盟する個人信用情報機関に登録 することになります。ご契約者が未成年で支払名義人の親権者がお支払いを遅延された場合も、未成年のご契約者の支払遅延情報として 10 万円以上の商品を分割払いで購入することに、ご了承いただける場合は「同意す 扱われますのでご注意ください。もしお支払いを遅延した情報が登録された場合は、クレジットやローンの申込等が断られる場合がありま る」にチェックを、ご了承いただけない場合は「同意しない」にチェックしてください。 す。 アクセス制限サービ sp モード ス （フィルタリングサービス） （※６） のお申込み 「アクセス制限サービスのお申込み」の 「アクセス制限カスタマイズ」「sp モードフィルタカ スタマイズ」をお申込みいただく場合は、リミット パスワードを設定してください。 □ sp モードフィルタ □ sp モードフィルタカスタマイズ モード （i 欄にご記入いただかない場合、「i モード・sp モード・ブラック ⅰモード フィルタ」・「ｓｐモードフィルタ」・「ブラック ベリーインターネットサービ ベリーWeb フィルタ」のお申込みがあっ スをご利用の場合右記のい たものとして受付を行います。必ずいず ブラックベリー ずれかを選択してください。） れかにチェックしてください。 □ □ □ □ キッズ i モードフィルタ □ i モードフィルタ キッズ i モードフィルタ＋時間制限 □ Web 制限 i モードフィルタ＋時間制限 □ 時間制限のみ アクセス制限カスタマイズ リミットパスワード（※７） □ ブラックベリーWeb フィルタ また、「アクセス制限カスタマイズ」・「sp □ 申し込まない（※８） モードフィルタカスタマイズ」をご利用さ ＊１８歳未満利用で、アクセス制限サービス（フィルタリングサービス）を申込まない場合は、「フィルタリングサービス不要申出書」の 提出が必 れる場合は、リミットパスワード（お客様 要になります。 任意の数字 6 桁）を必ずご記入くださ ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． い。 ●法定代理人欄 （法定代理人ご本人の「自署」または「記名捺印」が必要となります。） ケイタイ タロウ 法 定 代 理 人 名 フリガナ 氏名 （ 親 権 者 な ど ） 携帯 住 所 印 太郎 〒 ×××－×××× 連 父 続 柄 絡 先 電 話 号（※９） 番 ※「自署（ご本人が氏名をペンなどで記入）」の場合、捺印は不要です。 東京都千代田区永田町×-× （ 03 ） ××××－×××× ※「記名（ゴム印・プリンターなどで氏名を記載）」の場合、捺印が必要です。 ．．．．．．．．．．．．．．．．． ●契約者（未成年者など）欄 （法定代理人ご本人がご記入ください。） ケイタイ ハナコ 契 約 者 名 フリガナ 氏名 （未成年者など） 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 ×× 年 ×× 携帯 住 所 〒 ×××－×××× 花子 月 ×× 日 生 年 齢 ×× 才 「契約者（未成年者など）」の欄も、法定代理人がご記入ください。 東京都千代田区永田町×-× ※１ Xi パケット定額サービス及び Xi データ通信専用プランをご利用で、「128Kbps 通信解除」をお申込みいただくことに同意いただいた場合、それ以降は、未成年契約者ご自身 で、都度、My docomo（パソコン版・sp モード版）の「料金の確認・お支払い」サイト上で「128Kbps 通信解除」が可能となります。一度限りの同意の場合はその旨ご注文内容 欄に記載願います。 ※２ 「ドコモ光」に関するご注文をされる場合、指定される（または指定された）携帯電話番号を必ずご記入ください（「ドコモ光」のお申込と同時に新たに携帯電話のお申込みを される場合は記入不要です）。 ※３ ドコモの分割払いをご利用される場合は、お支払い方法は口座振替もしくはクレジットカード払いとなります。 ※４ 分割払いをご利用いただく商品の価格が 10 万円（税込）以上の場合、必要な情報（ご家族の人数、同居の有無、年収・借入状況、住宅ローン・家賃支払いの有無）を確認 し、審査をさせていただきます。 ※５ FOMA サービスのご契約者のみご利用いただけます。また、「ベーシックコース規約」に基づき、当該携帯電話機を２４ヵ月間ご利用いただくことをお約束していただきます。 この期間内に機種変更、解約などをされた場合は、所定のベーシックコース解除料（税込６００円×残月数）をお支払いいただきます。 ※６ 「アクセス制限サービス」とは、出会い系サイトや有害サイトなどへのアクセスを制限するサービスです（お申込み必要、月額使用料無料）。「青少年が安全に安心してインタ ーネットを利用できる環境の整備等に関する法律」が施行されたことにともない、原則として「アクセス制限サービス」をお申込みいただいております。なお、選択されていな い場合、i モードフィルタ・sp モードフィルタ・ブラックベリーWeb フィルタのお申込みがあったものとして受付を行います。 ※７ リミットパスワードとは、リミット機能付料金プランやアクセス制限カスタマイズなどの各種設定時に必要なものです。すでにリミットパスワードをご利用中の場合、再登録は いたしません。利用者がリミットパスワードをご存知の場合、利用者自身でアクセスできるサイトやカテゴリの変更・リミット機能付き料金プランでの上限額追加などが可能と なるため、法定代理人の方が適宜リミットサービスセンターでパスワードをご変更ください。また、パスワードの取扱いにご注意下さい。 ※８ インターネットのご利用により、青少年の健全な育成を阻害するおそれのある有害情報に接する機会が生じるなどの危険性がございます。アクセス制限サービスをご利用 されない場合や、ご利用をやめる場合は十分にご留意ください。 ※９ お申込みの際、法定代理人の方へ確認の連絡をさせていただく場合があります。 ◆本書のご記入に際しては、商品・サービスの内容をドコモホームページ、パンフレットなどで必ずご確認ください。ご不明な点は、お近くのドコモショップまたはドコモ インフォメ ーションセンター（ドコモの携帯電話からは「１５１」、一般電話などからは「０１２０－８００－０００」）までお問合せください。 ◆記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。あらかじめご了承ください。 【弊社使用欄】 販売店名 確認欄 連 絡 先 2015.2 版
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