別記様式第１号
多久市集落支援員応募用紙
平成
多久市長 横 尾 俊
年
月
彦 様
住 所
氏 名
多久市集落支援員の応募条件を承諾の上、次のとおり応募します。
ふ り が な
氏
名
生 年 月 日
満年齢
歳
性別
男・女
ふ り が な
現
住
所
〒
電 話 番 号
携帯電話
Ｆ
Ａ
Ｘ
Ｅ-ｍａｉｌ
勤
務
先
家族構成
又 は 学 校 名
（氏名・年齢）
取得している
趣味・特技
資 格 ・ 免 許
・技術
ボランティア等自
主 活 動 の 経 験
使えるものに○をつける。
パソコンスキル
左記以外のスキルについて記入ください
ワード・エクセル・パワーポイント
アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入ください。
健 康 状 態
年
月
（最終学歴から記入ください）
学
歴 ・ 職 歴
（写真）
日
ご氏名：
① これまであなたが培ってこられた技術、経験や知識を活かして、支援員としての活動したいこと。また
は日頃感じている地域課題について、あなたが考える解決方法について記入ください。
（８００字～１０００字程度）