再生資源利用促進実施書 −建設副産物搬出工事用− 様式２ 記入例 1.工事概要 建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と 新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成して下さい。 表面（様式１）に必ずご記入下さい 裏面 単位に注意 2.建設副産物搬出実施 建設副産物 の 種 類 場外搬出時 の性状 特 コンクリート塊 定 建 設 建設発生木材 資 （木材が廃棄物 材 になったもの） 廃 棄 アスファルト・ 物 コンクリート塊 建設発生木材 （伐木材、除根 材など） 建設汚泥 建設混合廃棄物 金属くず 現 場 内 利 用 （掘削等） =②+③+④ 用途 ｺｰﾄﾞ *10 ②利用量 100 1 30 トン 減 量 化 減量法 うち現場内 ｺｰﾄﾞ ③減量化量 改良分 *11 トン トン トン トン 10 トン トン 300 トン トン トン トン トン トン 10 800 トン 3 50 トン トン トン トン トン トン トン トン 30 10 トン 廃 棄 現場内利用・減量 ①発生量 建 設 現場内利用の欄には、発生量（掘削等）のうち、現場内で利用したものについて御記入ください。 廃プラスチック 2 トン 物 紙くず 1 1 トン ｱｽﾍﾞｽﾄ （飛散性） 1 トン 1 トン その他の分別さ れた廃棄物 1 トン 第 一 種 建設発生土 建 2000 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 第 二 種 建設発生土 設 第 三 種 発 建設発生土 1700 地山ｍ3 生 3 700 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 3 3 3 第 四 種 建設発生土 土 浚渫土 地山ｍ 合 計 3700 地山ｍ3 地山ｍ 地山ｍ 現 場 外 搬 出 に つ い て 搬 出 先 名 称 搬 出 先 場 所 施工条件の 住所コード 内容 3ヶ所まで記入できます。4ヶ所以上に どちらかに○を *4 ｺｰﾄﾞ＊12 付けて下さい わたる時は、用紙を換えて下さい。 岡山市○○ 搬出先1 ○○リサイクル（株）○○工場 3 3 2 0 1 1 公共 民間 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 倉敷市○○ 搬出先1 ○○㈱チップ化工場 公共 民間 1 3 3 2 0 2 岡山市○○ 搬出先2 ㈱○○ 中間処理施設 公共 民間 1 3 3 2 0 1 搬出先3 公共 民間 市町村名と住所コードの一致 1 備前市○○ 搬出先1 ○○道路（株）○○工場 公共 民間 3 3 2 1 1 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 1 備前市○○ 搬出先1 ○○㈱チップ化工場 公共 民間 3 3 2 1 1 1 岡山市○○ 搬出先2 ㈱○○ 中間処理施設 公共 民間 3 3 2 0 1 搬出先3 公共 民間 2 邑久郡長船町○○ 搬出先1 ○○（株） 公共 民間 3 3 3 6 3 3 倉敷市○○ 搬出先2 ○○処分場 公共 民間 3 3 2 0 2 搬出先3 公共 民間 2 倉敷市○○ 搬出先1 ○○リサイクルセンター 公共 民間 3 3 2 0 2 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 3 岡山市○○ 搬出先1 ○○金属（株） 公共 民間 3 3 2 0 1 搬出先2 公共 民間 整数で記 搬出先3 公共 民間 2 倉敷市○○ 搬出先1 ○○リサイクルセンター 公共 民間 3 3 2 0 2 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 搬出先1 公共 民間 搬出先2 公共 民間 整数で記入 搬出先3 公共 民間 3 倉敷市○○ 搬出先1 ○○処分場 公共 民間 3 3 2 0 2 搬出先2 公共 民間 公共 民間 搬出先3 3 倉敷市○○ 搬出先1 ○○処分場 公共 民間 3 3 2 0 2 公共 民間 搬出先2 搬出先3 公共 民間 1 岡山市○○地先 搬出先1 ○○工事 公共 民間 3 3 2 0 1 岡山市○○地先 2 搬出先2 ○○ストックヤード 公共 民間 3 3 2 0 1 搬出先3 公共 民間 搬出先1 公共 民間 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 搬出先1 ○○工事 公共 民間 1 倉敷市○○地先 3 3 2 0 2 3 玉野市○○地先 搬出先2 ○○処分場 公共 民間 3 3 2 3 4 公共 民間 搬出先3 搬出先1 公共 民間 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 搬出先1 公共 民間 搬出先2 公共 民間 搬出先3 公共 民間 区分 700 地山ｍ3 コード*10 1.路盤材 2.裏込材 3.埋戻し材 4.その他（具体的に記入） 再生資源利用 運搬距離 千 百 十 一 コード*12 施工条件について 1.Ａ指定処分 （発注時に指定されたもの） 2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分） （発注時には指定されていないが、 発注後に設計変更し指定処分とされたもの） 3.自由処分 搬出先 の種類 ｺｰﾄﾞ *13 2 受入地 の用途 ｺｰﾄﾞ *14 ④現場外搬出量 1 0 km km km 2 1 5 km 9 5 km km 2 1 5 km 3 記入欄の桁に注意 km km 2 1 5 km 9 5 km 木材で焼 km 却を行っ 2 4 0 km 2 た場合は 7 1 0 km 4 「9」を選択 km 2 1 5 km km 再資源化 km を行った 3 5 km 場合は km 「2」を選択 km 2 1 5 km km km 最終処分 km を行った km 場合は km 「7」を選択 7 1 0 km km km 7 1 0 km km km 1 5 km 1 2 4 8 km 8 km km km km 1 1 0 km 6 7 1 2 0 km 4 km km km km km km km 建設発生土の場合のみコー ド*13で「7」選択時に記入 地山ｍ3 コード*11 1.焼却 2.脱水 3.天日乾燥 4.その他（具体的に記入） コード*14（コード*13で「7.内陸処分場」を選択した場合のみ記入） 1.山砂利等採取跡地 2.処分場の覆土 3.池沼等の水面埋立 4.谷地埋立 5.農地受入 6.その他 7 0 トン トン トン 8 トン 2 トン トン 0 0 トン トン トン 8 トン 2 トン トン 6 0 トン 9 0 トン トン 3 0 トン トン トン 1 0 トン トン トン 2 トン トン トン トン トン トン 1 トン トン トン 1 トン トン トン 0 0 地山ｍ3 0 0 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 0 0 地山ｍ3 0 0 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 うち現場内 改良分 トン トン トン 促 進 率 ⑤再生資源 利用促進量 ②+③+⑤ （％） ① （注２） 70 100 トン 8 80 トン トン トン トン 300 ％ 100 トン 8 ％ 80 トン トン トン トン トン トン トン 260 ％ 33 トン 30 ％ 100 トン 10 ％ 100 トン 2 ％ 記入不要 100 トン 0 ％ 100 トン 0 ％ 0 トン 0 ％ 0 トン 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 2000 地山ｍ3 ％ 100 地山ｍ3 ％ 地山ｍ3 ％ 600 76 地山ｍ3 ％ 地山ｍ3 ％ 記入不要 3 ％ 地山ｍ 2600 3 0 0 0 地山ｍ3 ％ 89 地山ｍ3 ％ コード*13（詳細は「表−４」参照のこと） 再 生 資 源 利 用 促 進 （再生利用された場合） 1.他の工事現場（内陸：公共、民間を含む） 2.再資源化施設（土質改良プラントを含む） 3.有償売却（工事請負会社が建設副産物を売却し、 代金を得た場合） 4.建設発生土ストックヤード（再利用工事が決まっている 場合） 5.海面埋立事業（海岸、海浜事業含む） 最 終 処 分 場 ・ そ の 他 （処分された場合） 6.最終処分場（海面処分場） 7.最終処分場（内陸処分場） 8.建設発生土ストックヤード（再利用工事未定） 9.焼却施設・最終処分場へ持ち込むための中間 処理施設 10．その他（具体的に記入） 注2:再生資源利用促進量について 現場外搬出量④のうち、搬出先の種類 （コード*13）が1.∼5.の合計 発生量≧再生資源利用促進量
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