施工能力評価点申告書工事件名会社名受付番号工事成績評定工事件名 1 工期～業種総評定点① 工事件名 2 工期～業種総評定点② 工事件名 3 工期～業種総評定点③ （総評定点① 平均＋総評定点② ＋総評定点③ ）÷件数＝点Ａ工事成績評価点点配置予定技術者の資格配置予定技術者の氏名保有資格区分一級技術者・二級技術者・その他（該当区分に○を付す）保有資格名交付番号Ｂ資格点取得年月日（一級技術者＝４点二級技術者＝2点その他＝１点）点配置予定技術者の実績工事件名 CORINS登録番号同種工事実績の区分類似工事（該当区分に○を付す）監理技術者役主任技術者割３点１．５点２点１点担当技術者１点０．５点Ｃ実績点点地域貢献度の実績点環境への取り組み次世代育成支援への取り組みＩＳＯ14000シリーズの14001、エコアクション21、エコステージ、ＫＥＳ・環境マネジメントシステム・スタンダードのいずれかの認証を取得し、現在も登録している場合１点とうきょう次世代育成サポート企業に登録している場合０．２点とうきょう次世代育成サポート企業に登録し、飾区から両立支援体制の整備に係る経費の助成を受けた場合０．３点災害協定等締結の有無 飾区と災害時における応急活動等に関する協定を締結している場合ボランティア活動の実績１点過去2年度間に、飾区内において国・東京都・飾区が主催又は支援する活動（事業）に、企業として参加した実績がある場合１点過去2年度間に、飾区民に対し企業として労務を提供する活動を行った場合１点Ｄ実績点施工能力評価点点Ａ工事成績評価点＋Ｂ資格点＋Ｃ実績点＋Ｄ実績点＝点・工事成績評定の総評定点については、葛飾区総務部契約管財課に問い合わせの上記入すること。・工事成績評定点の平均点の算定は、評価対象となる直近3件までの件数での相加平均とする。ただし、60点未満の総評定点は、0点として算定する。・配置予定技術者の資格欄は、配置予定技術者の保有資格について資格名、交付番号、取得年月日を記入する。・配置予定技術者の実績欄は、同種又は類似工事が指定された場合のみ記入する。・配置予定技術者の実績欄は、評価対象となる配置予定技術者の関わった工事件名、CORINS登録番号、実績の区分を記入し、CORINS竣工時工事カルテ（技術データを含む）の写しとともに、当該工事の契約書などの工事規模等がわかる資料を添付する。・地域貢献度の実績欄は、該当するものの実績を証明する資料等を添付する。ボランティア参画証明書（地域イベント用） 1 事業者名 2 事業所所在地 3 代表者名 4 参画イベント名 5 実施場所 6 イベント主催者 7 参画期間 8 イベント概要と参画内容平成年月日 ∼ 平成以上のとおり、間違いのないことを証明いたします。平成年月日主催担当者職氏名連絡先住所、電話番号㊞年月日ボランティア参画証明書（区民対応用） 1 事業者名 2 事業所所在地 3 代表者名 4 対応行為 5 対応相手（場所） 6 対応期間 7 対応事項概要平成年月日 ∼ 平成以上のとおり、間違いのないことを証明いたします。平成年月日証明者（または受益者）住所氏名電話番号㊞年月日完成工事経歴書会社名業種工事名契約金額（税込み）（ＪＶや契約変更などで、契約書の首標金額と異なる場合に記入してください。）算出根拠発注者施工場所工期平成年月日 ∼ 平成年月日（構造・規模等を記入してください。）工事内容添付書類上記記載工事の契約書の写し完成工事経歴書には、本発注工事と同種の工事で、貴社が完成した工事一件あたりの最高金額のものを記入してください。