施工能力評価点申告書（共同企業体用） 工事件名 共同企業体名 工事成績評定 構成員名 出資割合（Ａ） 1 工事成績平均点（Ｂ） 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） 工事成績平均点（Ｂ） 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） 工事成績平均点（Ｂ） 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） ％ 構成員名 出資割合（Ａ） 2 ％ 構成員名 出資割合（Ａ） 3 ％ 出資比率加重平均 工事成績点 出資比率加重① ＋出資比率加重② ＋出資比率加重③ ＝ 点 （小数点第2位以下を切捨て） Ａ 工事成績評価点 点 共同企業体の代表者の配置予定技術者の資格 配置予定技術者の氏名 保有資格区分 一級技術者 ・ 二級技術者 ・ その他 （該当区分に○を付す） 保有資格名 交付番号 Ｂ 資格点 取得年月日 （一級技術者＝４点 二級技術者＝2点 その他＝１点） 点 共同企業体の代表者の配置予定技術者の実績 工事件名 CORINS登録番号 同種工事 実績の区分 類似工事 （該当区分に○を付す） 監理技術者 役 割 主任技術者 ３点 １．５点 ２点 １点 担当技術者 １点 ０．５点 Ｃ 実績点 点 地域貢献度の実績点 構成員名 出資割合（Ａ） 1 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） 地域貢献度の実績点（Ｂ） 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） 地域貢献度の実績点（Ｂ） 出資比率加重①（Ａ×Ｂ） ％ 構成員名 出資割合（Ａ） 2 ％ 構成員名 出資割合（Ａ） 3 Ｄ 地域貢献度の実績点（Ｂ） ％ 出資比率加重平均 地域貢献度実績点 施工能力評価点 出資比率加重① ＋出資比率加重② ＋出資比率加重③ ＝ 点 （小数点第2位以下を切捨て） Ａ 工事成績評価点 ＋ Ｂ 資格点 ＋ Ｃ 実績点 ＋ Ｄ 実績点 ＝ 点 施工能力評価点申告書（各構成員用） 工事件名 会社名 受付番号 工事成績評定 工事件名 1 工期 ～ 業種 総評定点① 工事件名 2 工期 ～ 業種 総評定点② 工事件名 3 工期 ～ 業種 総評定点③ （総評定点① 平均 ＋総評定点② ＋総評定点③ ）÷件数 ＝ 点 配置予定技術者の資格 配置予定技術者の氏名 保有資格区分 一級技術者 ・ 二級技術者 ・ その他 （該当区分に○を付す） 保有資格名 交付番号 資格点 取得年月日 （一級技術者＝４点 二級技術者＝2点 その他＝１点） 点 配置予定技術者の実績 工事件名 CORINS登録番号 実績の区分 同種工事 類似工事 （該当区分に○を付す） 監理技術者 ３点 １．５点 役 主任技術者 割 ２点 １点 担当技術者 １点 ０．５点 実績点 点 地域貢献度の実績点 環境への取り組み ＩＳＯ14000シリーズの14001、エコアクション21、エコステージ、ＫＥＳ・環境マネジメ ントシステム・スタンダードのいずれかの認証を取得し、現在も登録している場合 次世代育成支援への 取り組み とうきょう次世代育成サポート企業に登録している場合 災害協定等締結の有無 飾区と災害時における応急活動等に関する協定を締結している場合 ボランティア活動の実績 １点 ０．５点 １点 過去2年度間に、飾区内において国・東京都・飾区が主催又は支援 する活動（事業）に、企業として参加した実績がある場合 １点 過去2年度間に、飾区民に対し企業として労務を提供する活動を行った場合 １点 実績点 点 ・ 工事成績評定の総評定点については、葛飾区総務部契約管財課に問い合わせの上記入すること。 ・ 工事成績評定点の平均点の算定は、評価対象となる直近3件までの件数での相加平均とする。 ただし、60点未満の総評定点は、0点として算定する。 ・ 配置予定技術者の資格欄は、配置予定技術者の保有資格について資格名、交付番号、取得年月日を記入する。 ・ 配置予定技術者の実績欄は、同種又は類似工事が指定された場合のみ記入する。 ・ 配置予定技術者の実績欄は、評価対象となる配置予定技術者の関わった工事件名、CORINS登録番号、実績の区分を記入し、CORINS竣工時工事カルテ（技 術データを含む）の写しとともに、当該工事の契約書などの工事規模等がわかる資料を添付する。 ・ 地域貢献度の実績欄は、該当するものの実績を証明する資料等を添付する。 ボランティア参画証明書（地域イベント用） 1 事業者名 2 事業所所在地 3 代表者名 4 参画イベント名 5 実施場所 6 イベント主催者 7 参画期間 8 イベント概要と 参画内容 平成 年 月 日 ∼ 平成 以上のとおり、間違いのないことを証明いたします。 平成 年 月 日 主催担当者 職 氏名 連絡先住所、電話番号 ㊞ 年 月 日 ボランティア参画証明書（区民対応用） 1 事業者名 2 事業所所在地 3 代表者名 4 対応行為 5 対応相手（場所） 6 対応期間 7 対応事項概要 平成 年 月 日 ∼ 平成 以上のとおり、間違いのないことを証明いたします。 平成 年 月 日 証明者（または受益者） 住所 氏名 電話番号 ㊞ 年 月 日 完 成 工 事 経 歴 書 会社名 業 種 工事名 契約金額 （税込み） （ＪＶや契約変更などで、契約書の首標金額と異なる場合に記入してください。） 算出根拠 発注者 施工場所 工 期 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 （構造・規模等を記入してください。） 工事内容 添付書類 上記記載工事の契約書の写し 完成工事経歴書には、本発注工事と同種の工事で、貴社が完成した工事一件あたりの最 高金額のものを記入してください。
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