（申し込み様式１） 第３号様式 北区制限付一般競争入札参加希望申請書 工事件名 件 公告番号 名 工事実績 公 告 の 資 格 発注者 要件にある 工事実績を 金 額 記入してく ださい。 契約日 工 期 格付順位 経営事項 審査点数 上記のとおり、入札に参加することを希望します。 東京都北区長 様 平成 年 月 日 所在地 会社名 代表者（代理人） 担当者 印 電話 （ ） FAX （ ） 北区受付欄（以下の欄は区が記入します。 ） 共同運営入札参加資 格登録受付票確認 受付番号 １ 届出の実印・代表者印・使用印・代理人印を押印願います。 ２ 東京電子自治体共同運営電子調達サービスの登録有効期間の確認を行いますので、 建設工事等競争入札参加資格審査受付票の写しを構成員全員分持参してください。 （申し込み様式２） 施工能力評価点申告書 工 事 件 名 会 社 名 受付番号 工事成績評定 工事件名 1 工期 業種 工事件名 2 工期 業種 工事件名 3 工期 業種 平 均 Ａ 工事成績評価点 平成 年 月 日 ～ 平成 総評定点① 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 総評定点② 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 総評定点③ 年 月 日 （総評定点① ＋総評定点② ＋総評定点③ ÷件数 ＝ 点 点 配置予定技術者の資格 配置予定技術者の氏名 一級技術者 ・ 二級技術者 ・ その他 （該当区分に○を付す） 保有資格区分 保有資格名 交付番号 取得年月日 （一級技術者＝４点 二級技術者＝２点 その他＝１点） Ｂ 資格点 点 配置予定技術者の実績 工事件名 ＣＯＲＩＮＳ登録番号 実績の区分 監理技術者 役 割 主任技術者 担当技術者 Ｃ 実績点 同種工事 ３ ２ １ 類似工事（該当区分に○を付す） 点 点 点 １．５ １ ０．５ 点 点 点 点 障害者の雇用の促進等に関する法律による雇用率の達成 及び雇用機会並びに雇用障害者の研修機会の積極的支援 の有無 有 1点 無 0点 「有」とした場合、その内容を記入すること。 1 総雇用職員数 名 のうち障害者雇用職員数 名 建設業労働災害防止協会への加入の有無 有 1点 無 0点 「有」とした場合、その内容を記入すること。 2 加入年月日 年 ※別途証明書類を添付すること。 月 日 Ｄ 追加項目 １（有１点、無０点）＋２（有１点、無０点） 施工能力評価点 Ａ 点 ＋ Ｂ 点 ＋Ｃ 点 ＋Ｄ 点 ＝ 点 点 施工能力評価点申告書 東京都北区長 様 別紙のとおり施工能力評価点申告書を提出します。 平成 年 月 日 所在地 会社名 代表者 印 ―記 入 上 の 留 意 点― ・ 工事成績評定欄の総評定点は、対象工事業種における工事成績評定通知書の総評定点を記入す ること。 ・ 工事成績評定点の平均点の算定は、評価対象となる直近３件までの件数での相和平均とする。 ただし、５０点未満の総評定点は０点とし、直近工事件数が３件に満たない場合は、不足する工事１ 件につき６０点として算定する。 ・ 配置予定技術者の資格欄は、配置予定技術者の保有資格について資格名、交付番号、取得年月日 を記入する。 ・ 配置予定技術者の保有資格証の写しを添付する。実務経験者の場合は、保有資格名の欄に建設業 法の該当条項を記入する。 ・ 配置予定技術者の実績欄は、同種又は類似工事が指定された場合のみ記入する。 ・ 配置予定秘術者の実績は、評価対象となる配置予定技術者の関わった工事件名、CORINS登録番 号、実績の区分を記入し、CORINS竣工時工事カルテ（技術データを含む）の写しとともに、該当工事 の契約書などの工事内容及び規模等がわかる資料を添付する。 ・ 追加項目が「有」のときは、実績申告書に具体的に記入すること。 施工能力評価点申告書 工 事 件 名 会 社 名 石神井川管理通路補修工事 ㈱○○○ 1234567890 受付番号 工事成績評定 共同運営の受付番号を ○○○○○工事 工事件名 1 工期 平成 ×× 年 ×月 × 日 ～ 平成 ×× 年 × 月 ×× 道路舗装工事 総評定点① 6 6 業種 工事件名 なし 工事成績総評定点が５０点未満であるとき 2 工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 は「０」とします。 6 0 業種 総評定点② 評価対象となる工事成績総評定点がない場 工事件名 なし 合は、工事件名に「なし」と記入し、総評定点 3 工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 6 0 業種 総評定点③ （総評定点① ６８ ＋総評定点② ６０ ＋総評定点③ 60 ÷３＝ ６２ 平 均 Ａ 工事成績評価点 施工能力審査内容及び落札決定基準「1審査内容（3）工事成績評価点の 5 算定方法」の表を参照にし、「工事成績評価点」を記入する。 配置予定技術者の資格 日 日 日 点 点 ○○ ×× 配置予定技術者の氏名 一級技術者 ・ 二級技術者 ・ その他 （該当区分に○を付す） 保有資格区分 保有資格名 一級土木施工管理技士 12345678901 平成5年5月5日 交付番号 取得年月日 （一級技術者＝４点 二級技術者＝２点 その他＝１点） ４ 点 Ｂ 資格点 配置予定技術者の実績 工事件名 ＣＯＲＩＮＳ登録番号 実績の区分 監理技術者 役 割 主任技術者 担当技術者 Ｃ 実績点 △△△△△△工事 ０００２０１２３４５６７８９０１Ｘ 類似工事（該当区分に○を付す） 同種工事（該当区分に○を付す） ３ ２ １ 点 点 点 １．５ １ ０．５ 障害者の雇用の促進等に関する法律による雇用率の達成 及び雇用機会並びに雇用障害者の研修機会の積極的支援 の有無 「有」とした場合、その内容を記入すること。 有 1点 点 点 点 1 無 点 0点 1 総雇用職員数 ○○ 名 のうち障害者雇用職員数 ○ 名 建設業労働災害防止協会への加入の有無 有 1点 無 0点 「有」とした場合、その内容を記入すること。 2 年 ○ 加入年月日 昭和○○ ※別途証明書類を添付すること。 月 ○ 日 Ｄ 追加項目 １（有１点、無０点）＋２（有１点、無０点） 2 点 施工能力評価点 Ａ ５ 点 ＋ Ｂ ４ 点 ＋Ｃ １点 ＋Ｄ ２点 ＝ 1 2 点
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