様式１４ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退届出書 （病院又は診療所） 名 称 所 在 地 指定自立支援医療機関 辞退する医療の種類 辞 辞 退 退 理 年 月 由 日 上記のとおり、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）を辞退したいので、障害者の日 常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６５条の規 定により届け出ます。 年 月 日 開 住 設 者 所 氏名又は名称 岡 山 市 長 様 印
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