平成26年度第2回下関市介護保険サービス事業者集団指導参加申込書

平成２６年度第２回下関市介護保険サービス事業者集団指導
参加申込書
事業所番号
事業所名
事業所所在地
〒
−
電話番号
（
）
−
ＦＡＸ番号
（
）
−
←下表より貴事業所提供サービス番号を１つ選択し、記入してく
ださい。
サービス番号
番号
（サービス番号
一覧表）
参加代表者
職氏名
サービス名
＊＝介護予防サービスを含む
番号
サービス名
＊＝介護予防サービスを含む
201
通所介護＊
202
通所リハビリテーション＊
203
認知症対応型通所介護＊
204
小規模多機能型居宅介護＊
301
短期入所生活介護＊
302
短期入所療養介護＊
303
特定施設入居者生活介護＊
304
認知症対応型共同生活介護＊
305
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
306
介護老人福祉施設
307
介護老人保健施設
308
介護療養型医療施設
※参加人数に制限は設けませんが、当日の参加者のうち、代表者１名について記入し
てください。
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
訪問介護＊
訪問入浴介護＊
訪問看護＊
訪問リハビリテーション＊
居宅療養管理指導＊
福祉用具貸与＊
特定福祉用具販売＊
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
居宅介護支援
介護予防支援
（役職名）
（氏名）
※内容記入の上、集団指導当日に持参し、ご提出ください。
※集計の都合上、１人の参加者が同一時間帯の指導に複数のサービスの担当者として参加す
る場合においても、各サービスごとに１枚ずつご提出ください（例えば、短期入所生活介
護と介護老人福祉施設の両サービスを提供している事業所から１人の参加者のみが参加
する場合であっても２枚必要。）。
※当日の資料は、下関市ホームページより必要な資料を印刷してご持参ください。

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