様式⑤ 【幼稚園預かり保育】 介 護 ・ 看 護 状 況 申 告 平成 書 年 月 日 （あて先） 仙台市長 （介護・看護をしている方） 住所 仙台市 区 氏名 印 幼児との続柄 幼児氏名① 幼児氏名② 幼児氏名③ 私の介護・看護の状況については下記に相違ありません。 介護・看護される方の氏名： 幼児との続柄： 1 ヶ月あたりの介護・看護に要する時間 ： 1 ヶ月あたり （曜日が決まっている方） 【日数】 一週間あたり （ 時間 日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ※ ） 介護・看護を行わない曜日があれば二重線で消してください。 【時間】 1 日あたり 時間 （曜日が決まっていない方） 1 ヶ月あたり 日 具体的な介護・看護の状況： ※ 介護・看護される方の診断書や障害者手帳の写し，介護保険証の写しなど介護・看護 が必要であると分かる書類を添付してください。 施設名 記 入 例 【幼稚園預かり保育】 介 護 ・ 看 護 状 況 申 告 平成 書 年 月 日 （あて先） 仙台市長 （介護・看護をしている方） 捺印（シャチハタ不可） 住所 仙台市○○ 区 ○○町××－×× 氏名 ○ ○ 幼児との続柄 ○ ○ 印 母 幼児氏名① ○ ○ ○ ○ 幼児氏名② 幼児氏名③ 私の介護・看護の状況については下記に相違ありません。 介護・看護される方の氏名： 〇 〇 〇 〇 幼児との続柄： 祖母 1 ヶ月あたりの介護・看護に要する時間 ： 1 ヶ月あたり （曜日が決まっている方） 【日数】 一週間あたり （ ７ 日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ※ １０ 時間 （曜日が決まっていない方） 1 ヶ月あたり 具体的な介護・看護の状況： ） 介護・看護を行わない曜日があれば二重線で消してください。 【時間】 1 日あたり ※ ３００ 時間 日 着替え・食事・移動等に介助を要するため、常に見守り が必要である。 介護・看護される方の診断書や障害者手帳の写し，介護保険証の写しなど介護・看護 が必要であると分かる書類を添付してください。 施設名 ○ ○ ○ 幼 稚 園
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