【幼稚園預かり保育】介護・看護状況申告書

様式⑤
【幼稚園預かり保育】
介
護
・
看
護
状
況
申
告
平成
書
年
月
日
（あて先）仙台市長
（介護・看護をしている方）
住所仙台市
区
氏名
印
幼児との続柄
幼児氏名①
幼児氏名②
幼児氏名③
私の介護・看護の状況については下記に相違ありません。
介護・看護される方の氏名：
幼児との続柄：
1 ヶ月あたりの介護・看護に要する時間： 1 ヶ月あたり
（曜日が決まっている方）
【日数】一週間あたり
（
時間
日
月・火・水・木・金・土・日
※
）
介護・看護を行わない曜日があれば二重線で消してください。
【時間】 1 日あたり
時間
（曜日が決まっていない方） 1 ヶ月あたり
日
具体的な介護・看護の状況：
※
介護・看護される方の診断書や障害者手帳の写し，介護保険証の写しなど介護・看護
が必要であると分かる書類を添付してください。
施設名
記入例
【幼稚園預かり保育】
介
護
・
看
護
状
況
申
告
平成
書
年
月
日
（あて先）仙台市長
（介護・看護をしている方）
捺印（シャチハタ不可）
住所仙台市○○ 区 ○○町××－××
氏名
○
○
幼児との続柄
○
○
印
母
幼児氏名①
○
○
○
○
幼児氏名②
幼児氏名③
私の介護・看護の状況については下記に相違ありません。
介護・看護される方の氏名：〇〇
〇〇
幼児との続柄：祖母
1 ヶ月あたりの介護・看護に要する時間： 1 ヶ月あたり
（曜日が決まっている方）
【日数】一週間あたり
（
７日
月・火・水・木・金・土・日
※
１０時間
（曜日が決まっていない方） 1 ヶ月あたり
具体的な介護・看護の状況：
）
介護・看護を行わない曜日があれば二重線で消してください。
【時間】 1 日あたり
※
３００時間
日
着替え・食事・移動等に介助を要するため、常に見守り
が必要である。
介護・看護される方の診断書や障害者手帳の写し，介護保険証の写しなど介護・看護
が必要であると分かる書類を添付してください。
施設名
○ ○ ○ 幼稚園

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