家 庭 状 況 調 書 子どもの氏名 □ 自宅で見ている…… 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（ ） 子 ど も の 状 況 □ 預けている …… 施 設（名称 利用期間 利用頻度 健康状態 平成 年 月 日から 母 の 状 況 就 労 ・ 就 学 月あたり（ ）円 ・ アレルギー等 無 ・ 有（内容 ） ・ 発達上の心配ごと 無 ・ 有（内容 ） ・ 定期的な通院 無 ・ 有（内容 ） 形 態 時間・日数 移動時間 死 別 ・ 離 婚 ・ 別 居 ・ 未 婚 介護・看護 を受ける方 （ 年 月 日(頃)から） 父 親 母 親 外 勤 ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 内 定 ・ 農 業 外 勤 ・ 自 営 ・ 内 職 ・ 内 定 ・ 農 業 ） ・就 学 ・ 求職中 ・その他（ ・就 学 ・ 求職中 ・その他（ １日( )時間、１ヶ月あたり( )日 ） １日( )時間、１ヶ月あたり( 勤務先から住居までは（ ）分 勤務先から住居までは（ ）分 入 院 ・ 通 院 ・ 障がい 入 院 ・ 通 院 ・ 障がい 疾病・障がい 介 護 ・ 看 護 利用料 週 日、午前 時 分∼午後 時 分 ひとり親の方 はその理由 父 ）・ 親 族（児童との続柄 ）・ 知 人 氏 名 （同居・別居） 氏 名 )日 （同居・別居） 看護の状況 入院付添 ・ 通院付添 入院付添 ・ 通院付添 介護の状況 障がい ・ 在宅介護 ・ 施設,サービス利用 障がい ・ 在宅介護 ・ 施設,サービス利用 出産予定日 平成 年 月 日 出 産 産休期間 産休後の予定 母子健康手帳 № 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日まで 育児休業取得（平成 年 月 日まで）・職場復帰（平成 年 月 日から）・求 職 【 祖 父 年齢 歳 祖 母 年齢 歳 同居・別居 祖 父 母 の 状 況 就労状況 外 勤・自 営・内 職・農 業・求職中・無職 外 勤・自 営・内 職・農 業・求職中・無職 身体状況 健康 ・入院 ・ 通院(月 日) ・ 介護 健康 ・入院 ・ 通院(月 日) ・ 介護 】 父 方 障がい・介護 の該当 別居 所在 （ 市 身体障害者手帳( 、精神障害者手帳( 【 祖 父 別居 所在 （ 市 町） ) 身体障害者手帳( ) 、精神障害者手帳( 級)、療育手帳( 級）、要介護度( 年齢 歳 祖 母 町） 級)、療育手帳( 級）、要介護度( 年齢 歳 同居・別居 祖 父 母 の 状 況 就労状況 外 勤・自 営・内 職・農 業・求職中・無職 外 勤・自 営・内 職・農 業・求職中・無職 身体状況 健康 ・入院 ・ 通院(月 日) ・ 介護 健康 ・入院 ・ 通院(月 日) ・ 介護 】 母 方 障がい・介護度 の該当 緊 急 連 絡 先 優先順位１→３ 特記事項 別居 所在 （ 市 身体障害者手帳( 、精神障害者手帳( 別居 所在 （ 市 町） 級)、療育手帳( 級）、要介護度( ) 身体障害者手帳( ) 、精神障害者手帳( ) ) 町） 級)、療育手帳( 級）、要介護度( ) ) 1.℡ 父・母・他( ) 携帯・自宅・職場・他（ ） 2.℡ 父・母・他( ) 携帯・自宅・職場・他（ ） 3.℡ 父・母・他( ) 携帯・自宅・職場・他（ ）
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