【幼稚園預かり保育】 家 庭 状 況 等 変 更 届 平成 年 月 日 （あて先）仙 台 市 長 保護者 住 所 仙台市 氏 名 電 話 印 （ ） 幼稚園預かり保育 保護者負担軽減制度を利用している園児の家庭状況等について，次のとおり届 出いたします。 園児氏名 １ 平成 年 月 日生 男・女 園児氏名変更（戸籍または保険証の写しなど，変更年月日が確認できるものを添付して ください。 ） 旧氏名 ２ 変更後の氏名 住所変更 平成 年 月 日 変更 年 月 日 変更 〒 新住所 ＴＥＬ 変 ３ 平成 更 ・新職業（勤務先）等（勤務証明書または事業状況申告書を添付してください。 ） 職業等の変更（父・母・祖父・祖母） 内 容 ＴＥＬ （勤務先住所 ） （勤 務 時 間 午前・午後 ・現在求職中 平成 ４ 年 時 分 ～ 午前・午後 月 時 分） 日 退職 世帯員の変化（死亡・婚姻・別居・出産・祖父母等との同居・その他 ） （ふりがな） 世帯員名 生年月日 状況（勤務等） 平成 年 月 日 変更 戸籍や住民票など，変更年月日状況が 確認できるものを添付してください。 施設名 幼稚園 記 入 例 【幼稚園預かり保育】 家 庭 捺印（シャチハタ不可） 状 況 等 変 更 届 平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 （あて先）仙 台 市 長 保護者 住 所 仙台市○○区○○町××―×× 該当するものを囲 氏 名 ○ んでください。 電 話 ×××（ ××× ）×××× ○ ○ ○ 印 幼稚園預かり保育 保護者負担軽減制度を利用している園児の家庭状況等について，次のとおり届 出いたします。 園児氏名 １ ○○ ○○ 平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日生 男・女 園児氏名変更（戸籍または保険証の写しなど，変更年月日が確認できるものを添付して ください。 ） 旧氏名 ２ 変更後の氏名 住所変更 平成 年 月 日 変更 〒 新住所 ＴＥＬ 変 ３ 平成××年××月××日 変更 更 ・新職業（勤務先）等（勤務証明書または事業状況申告書を添付してください。 ） 内 容 職業等の変更（父・母・祖父・祖母） 株式会社 ○○○○ ＴＥＬ ×××―×××× （勤務先住所 仙台市○○区○○○町××―×× ） （勤 務 時 間 午前・午後 ９ 時 ００ 分 ～ 午前・午後 ５ 時 ００ 分） ・現在求職中 平成 ４ 年 月 日 退職 世帯員の変化（死亡・婚姻・別居・出産・祖父母等との同居・その他 ） （ふりがな） 世帯員名 生年月日 状況（勤務等） 平成 年 月 日 変更 戸籍や住民票など，変更年月日状況が 確認できるものを添付してください。 施設名 ○ ○ ○ 幼稚園
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