履歴事項等証明書 組合員証記号番号 ふ り が － 生 年 月 日 昭和 月 日 な 氏 名 性 別 印 昭 和 平 成 資格取得年月日 組合員種別 1 一 般 退職事由 1 懲戒処分 年 年 2 長 定 年 2 月 昭 和 平 成 3 長以外の特別職（職名 普 通 1 免 職 退 職 日 または死亡日 日 3 勧 奨 ） 4 2 停 職 （期間 応募 年 5 月 日～ 3 恩 赦（1 及び 2 の場合、処分の免除あり 階 級 4 年 男 年 年 年 女 月 日 消防司令以下の消防組合員 その他 死 亡 年 月 月 日） 日） 期 消防組合員であった者は ・ 間 月 月 日 ～ 日 ～ 年 年 等 号 給 給 月 月 日 日 階 級 及 び 期 間 昭和 60 年 3 月 31 日から 年 月 日 給料表 昭和 60 年 3 月 31 日 昭和 61 年 3 月 31 日まで の給料異動（実際の給料） 昭和 61 年 4 月以降の給料 及び期末手当等 年 料 月 額 － 円 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 月 日 給料表 等 号 給 給 料 月 額 年 4月 1 日 － 円 退職（死亡）及び受給権 発生の日が属する年度の 4 月 1 日からの給料異動 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 （当該該当する日が 4 月 から 9 月までの場合は 前年度の 4 月 1 日からの 給料異動） 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 年 月 日 － 円 上記の記載事項は、事実と相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 職 名 所属機関の長 氏 名 （備考）この書類は退職届書及び年金の請求書に履歴書の代わりとして添付するものです。 印
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