別紙
許可を受けようとする土地の所在等
土地の所在及び地番
大字
計
字
田
所有者の氏名
所有権以外の使用収益権が
面積
又は名称
設定されている場合
(㎡)
現所有者が登記
地目
地番
㎡
登記
畑
現況
㎡
者と異なる場合
採草放牧地
㎡
権利の種類
合計
権利者の氏名
又は名称
㎡