（記入例） 排水処理事前協議申請書 平成 年 月 日 徳島市長 殿 申請者 住所 氏名 建築主の住所 氏名を記入 印 （法人にあっては、会社名・代表者名） 徳島市未規制事業場排水浄化対策指導要項第5条の規定により、次のとおり協議します。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 未定の場合は、 「未定」と記入 工 場 又 は 事 業 場 の （例）徳島市幸町2丁目5番地 所 在 地 事 業 内 容 （例）ラーメン店、すし店 工 事 種 別 整 理 番 号 受理年月日 協 議 結 果 新 築 ・ 増 築 ・ 改 築 事業場及び作業場の 見 取 り 図 別紙のとおり 汚水等の処理の方法 別紙のとおり 備 工 事 開 始 予 定 年 月 日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 工 事 完 了 予 定 年 月 日 平成 ○ 年 ● 月 ● 日 添付図面 １ 事業場の付近見取り図 ２ 事業場の平面図（汚水処理施設の位置を明記すること） ３ 設置する汚水処理施設（油水分離槽、浄化槽など）の構造図 考 平成 年 月 日
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