収入申告書

[ 別表１ ]
ケアハウス青葉ハイツ利用料金表
１居室１～７（北側）
階
層
区
分
1
対象収入による
階層区分
A 事務費
（前年の年収）
B 生活費
C1 管理費
C2 管理費
C3 管理費
①徴収額計
②徴収額計
③徴収額計
（食費）
(家賃)
(家賃)
(家賃)
A＋B＋C1
A＋B＋C2
A＋B＋C3
下段：冬期加算
入所一時金
0円
入所一時金
1,000,000 円
入所一時金
2,000,000 円
（11 月～3 月）
1,500,000
以下
下段：冬期加算下段：冬期加算下段：冬期加算
（11 月～3 月）（11 月～3 月）（11 月～3 月）
10,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
110,210
115,390
106,110
111,290
101,910
107,090
2
1,500,001～
1,600,000
13,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
113,210
118,390
109,110
114,290
104,910
110,090
3
1,600,001～
1,700,000
16,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
116,210
121,390
112,110
117,290
107,910
113,090
4
1,700,001～
1,800,000
19,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
119,210
124,390
115,110
120,290
110,910
116,090
5
1,800,001～
1,900,000
22,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
122,210
127,390
118,110
123,290
113,910
119,090
6
1,900,001～
2,000,000
25,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
125,210
130,390
121,110
126,290
116,910
122,090
7
2,000,001～
2,100,000
30,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
130,210
135,390
126,110
131,290
121,910
127,090
8
2,100,001～
2,200,000
35,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
135,210
140,390
131,110
136,290
126,910
132,090
9
2,200,001～
2,300,000
40,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
140,210
145,390
136,110
141,290
131,910
137,090
10
2,300,001～
2,400,000
45,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
145,210
150,390
141,110
146,290
136,910
142,090
11
2,400,001～
2,500,000
50,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
150,210
155,390
146,110
151,290
141,910
147,090
12
2,500,001～
2,600,000
57,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
157,210
162,390
153,110
158,290
148,910
154,090
13
2,600,001～
2,700,000
64,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
164,210
169,390
160,110
165,290
155,910
161,090
14
2,700,001～
2,800,000
71,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
171,210
176,390
167,110
172,290
162,910
168,090
15
2,800,001～
2,900,000
78,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
178,210
183,390
174,110
179,290
169,910
175,090
16
2,900,001～
3,000,000
85,000
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
185,210
190,390
181,110
186,290
176,910
182,090
17
3,000,001～
以上
89,900
44,810
5,180
55,400
51,300
47,100
190,110
195,290
186,010
191,190
181,810
186,990
注１）この表における対象収入とは、前年度の収入から租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除し
た後の収入額であること。なお、収入には、定期的な収入以外の一時所得等も計上される。
注２）水道料金、電気料金は実費請求とする。
注３）電話は引込工事、基本料金、使用料金いずれも自己負担とする。
※ 北側居室４・５の二部屋分は、階層区分の１の中に「C１管理費が 39,000 円」設定の所得者が含まれる。
[ 別表 2 ]
ケアハウス青葉ハイツ利用料金表
２居室８～１５（南側）
階
層
区
分
1
対象収入による
階層区分
A 事務費
（前年の年収）
B 生活費
C1 管理費
C2 管理費
C3 管理費
①徴収額計
②徴収額計
③徴収額計
（食費）
(家賃)
(家賃)
(家賃)
A＋B＋C1
A＋B＋C2
A＋B＋C3
下段：冬期加算
入所一時金
0円
入所一時金
1,000,000 円
入所一時金
2,000,000 円
（11 月～3 月）
1,500,000
以下
下段：冬期加算下段：冬期加算下段：冬期加算
（11 月～3 月）（11 月～3 月）（11 月～3 月）
10,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
113,210
118,390
109,110
114,290
104,910
110,090
2
1,500,001～
1,600,000
13,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
116,210
121,390
112,110
117,290
107,910
113,090
3
1,600,001～
1,700,000
16,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
119,210
124,390
115,110
120,290
110,910
116,090
4
1,700,001～
1,800,000
19,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
122,210
127,390
118,110
123,290
113,910
119,090
5
1,800,001～
1,900,000
22,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
125,210
130,390
121,110
126,290
116,910
122,090
6
1,900,001～
2,000,000
25,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
128,210
133,390
124,110
129,290
119,910
125,090
7
2,000,001～
2,100,000
30,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
133,210
138,390
129,110
134,290
124,910
130,090
8
2,100,001～
2,200,000
35,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
138,210
143,390
134,110
139,290
129,910
135,090
9
2,200,001～
2,300,000
40,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
143,210
148,390
139,110
144,290
134,910
140,090
10
2,300,001～
2,400,000
45,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
148,210
153,390
144,110
149,290
139,910
145,090
11
2,400,001～
2,500,000
50,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
153,210
158,390
149,110
154,290
144,910
150,090
12
2,500,001～
2,600,000
57,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
160,210
165,390
156,110
161,290
151,910
157,090
13
2,600,001～
2,700,000
64,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
167,210
172,390
163,110
168,290
158,910
164,090
14
2,700,001～
2,800,000
71,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
174,210
179,390
170,110
175,290
165,910
171,090
15
2,800,001～
2,900,000
78,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
181,210
186,390
177,110
182,290
172,910
178,090
16
2,900,001～
3,000,000
85,000
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
188,210
193,390
184,110
189,290
179,910
185,090
17
3,000,001～
以上
89,900
44,810
5,180
58,400
54,300
50,100
193,110
198,290
189,010
194,190
184,810
189,990
注１）この表における対象収入とは、前年度の収入から租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除し
た後の収入額であること。なお、収入には、定期的な収入以外の一時所得等も計上される。
注２）水道料金、電気料金は実費請求とする。
注３）電話は引込工事、基本料金、使用料金いずれも自己負担とする。
（2014.10）

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