【別紙１】 誓 約 書 独立行政法人国立循環器病研究センター 総長 橋本 信夫 殿 私は、平成２７年２月４日付一般競争入札公告（独立行政法人国立循環器病研究センタ ーが行う上部消化管汎用ビデオスコープ 1 式の調達にかかる入札）で示された競争に参加 する者の必要資格（競争参加資格）を有していることを誓約いたします。 なお、競争参加資格を有するものとして、次の書類を添付いたします。 【誓約事項】 ○ 独立行政法人国立循環器病研究センター契約事務取扱細則第６条および第７条の規定 に該当しない者であることを誓約します。 ○ 仕様書に定める履行内容等を理解し、内容のとおり十分に履行することを誓約します。 【添付書類】 ① 厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）の写し ② 保険料納付に係る申立書 ③ 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく高度管 理医療機器販売業の許可証の写し ④ 購入物品に係る迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備されていること を証明した書類（代理店証明書等） 平成 年 月 日 所在地 氏 名 （印） 【別紙２】 入 札 書 契約件名 ： 上部消化管汎用ビデオスコープ 1 式 入札金額 ： 金 円也(税抜) 入札説明書等を熟知し、上記の契約を履行するものとして、頭書の金額を入札します。 平 成 年 月 日 （入札者） （住所） （氏名） 印 独立行政法人国立循環器病研究センター 総長 橋本 信夫 殿 (本人→代理人へ委任する場合) 【別紙３‐１】 委 任 状 独立行政法人国立循環器病研究センター 総長 橋本 信夫 殿 私は、下記の者を代理人と定め、独立行政法人国立循環器病研究センターが行う上部消 化管汎用ビデオスコープ 1 式の調達にかかる入札について、下記事項に関する権限を委任 します。 記 １．見積、入札及び契約締結に関すること。 ２．復代理人の選任に関すること。 ３．その他、上記に付随する一切のこと。 平成 年 月 日 委任者 所在地 氏 名 （印） 代理人 所在地 氏 名 （印） （代理人→復代理人へ委任する場合） 【別紙３‐２】 委 任 状 独立行政法人国立循環器病研究センター 総長 橋本 信夫 殿 私は、下記の者を復代理人と定め、独立行政法人国立循環器病研究センターが行う上部 消化管汎用ビデオスコープ 1 式の調達にかかる入札について、下記事項に関する権限を委 任します。 記 １．見積、入札及び契約締結に関すること。 ２．その他、上記に付随する一切のこと。 平成 年 月 日 の代理人 所在地 氏 名 （印） 復代理人 所在地 氏 名 （印） 【別紙４】 保険料納付に係る申立書 独立行政法人国立循環器病研究センター 総長 橋本 信夫 殿 契約件名 ： 上部消化管汎用ビデオスコープ 1 式 当社は、直近２年間に支払うべき社会保険料（厚生年金保険、健康保険（全国健康保険 協会管掌のもの）、船員保険及び国民年金の保険料をいう。）及び直近２保険年度に支払う べき労働保険料（労働者災害補償保険及び雇用保険の保険料をいう。）について、一切滞納 がないことを申し立てます。 なお、この申立書に虚偽内容が認められたときは、履行途中にあるか否かを問わず当社 に対する一切の契約が解除され、損害賠償金を請求され、併せて競争参加資格の停止処分 を受けることに異議はありません。 また、当該保険料の納付事実を確認するために関係書類の提示・提出を求められたとき は、速やかに対応することを確約いたします。 平成 年 月 日 所在地 氏 名 （印）
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