様式第１号（第５条関係）
安芸太田町長
奨
学
金
貸
付
願
様
書
氏
安芸太田町奨学金貸付基金条例により、奨学金の貸付けを受けたいので、次の関係書類を
名
続柄
氏
名
続柄
家
添付してお願いします。
族
１）
２）
３）
学校長の入学許可証明書若しくは在学証明書
戸籍謄本又は住民票の写し
申請者及びこれと生計を一にする者に係る所得証明書
４）
保証人の納税証明書
平成
年
月
日
保証人
願
出
者
住
所
氏
名
㊞
在学学校名
学年
入学支度金
貸付希望期間
円
年
月
日から
所
氏
名
㊞
保証人
入学学校名
貸付金額
住
月額
年
住
所
氏
名
円
月
日まで（
年間）
㊞
進学校での抱負（何を学びたいか)
※保証人の内 1 名は保護者と生計を別にされる方をお願いします。