様式第１号（第５条関係） 安芸太田町長 奨 学 金 貸 付 願 様 書 氏 安芸太田町奨学金貸付基金条例により、奨学金の貸付けを受けたいので、次の関係書類を 名 続柄 氏 名 続柄 家 添付してお願いします。 族 １） ２） ３） 学校長の入学許可証明書若しくは在学証明書 戸籍謄本又は住民票の写し 申請者及びこれと生計を一にする者に係る所得証明書 ４） 保証人の納税証明書 平成 年 月 日 保証人 願 出 者 住 所 氏 名 ㊞ 在学学校名 学年 入学支度金 貸付希望期間 円 年 月 日から 所 氏 名 ㊞ 保証人 入学学校名 貸付金額 住 月額 年 住 所 氏 名 円 月 日まで（ 年間） ㊞ 進学校での抱負（何を学びたいか) ※保証人の内 1 名は保護者と生計を別にされる方をお願いします。
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