記入例 - 糸島市

様式第２号（第５条関係）
記入例
世　帯　調　書
ふりがな
いとしまいちろう
申請者氏名
（本　人）
糸島　市郎
現住所
同
一
性別
男　・　女
生年月日
平成10年４月５日
在学学校名、学年及び身体障害
の程度などの特記事項
糸島市前原西一丁目２番３号
氏名
続柄
年齢
同居・別居
糸島　市郎
本人
16
同
糸島　花子
母
40
同
糸島　美子
妹
10
同
糸島　良太
祖父
72
同
生
計
前原小学校５年
の
世
帯
状
況
住民票上の世帯員を全員記入します。

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